Hiponatremia no idoso: classificação pelo estado volêmico
Gabarito: letra E — as três assertivas estão corretas. A hiponatremia é classificada pelo estado volêmico em hipervolêmica (dilucional), hipovolêmica (por depleção) e euvolêmica, e cada uma tem causas típicas: insuficiência cardíaca, cirrose e síndrome nefrótica na primeira; diuréticos, vômitos, diarreia, laxativos, ostomias, queimaduras e dietas enterais pobres em sódio na segunda; e a SIADH como principal representante da terceira. A questão cobra exatamente essa correlação entre o estado volêmico e as etiologias.
A hiponatremia é o distúrbio hidroeletrolítico mais comum na prática clínica, definido como sódio sérico < 135 mEq/L, e sua prevalência é ainda maior em idosos hospitalizados. O ponto central para entender a classificação é que a hiponatremia reflete, na maioria das vezes, uma alteração no balanço hídrico — excesso de água em relação ao sódio — e não uma deficiência primária de sódio. Por isso, a avaliação clínica do volume extracelular (VEC) é o primeiro passo para determinar a etiologia.
Na hiponatremia hipervolêmica (dilucional), há expansão do VEC com edema, mas o volume circulante efetivo está reduzido. Isso ocorre na insuficiência cardíaca, na cirrose hepática e na síndrome nefrótica. O mecanismo é comum: a queda do débito cardíaco ou a vasodilatação sistêmica (na cirrose) ou a redução da pressão oncótica (na síndrome nefrótica) ativam barorreceptores, que estimulam a secreção de vasopressina (ADH) e o sistema renina-angiotensina-aldosterona, levando à retenção de água e sódio. O resultado é um paciente edemaciado, com sódio diluído.
Na hiponatremia hipovolêmica (por depleção), há perda real de sódio e água, com contração do VEC. As causas são perdas renais (diuréticos, especialmente tiazídicos, que são a causa mais comum de hiponatremia induzida por fármacos) e perdas extrarrenais (vômitos, diarreia, uso abusivo de laxativos, ostomias, queimaduras). As dietas enterais pobres em sódio também se enquadram aqui, pois fornecem pouco sódio e podem levar à depleção. O exame físico revela hipotensão ortostática, turgor cutâneo reduzido e mucosas secas.
Na hiponatremia euvolêmica, o VEC está normal, e a principal causa é a síndrome da secreção inapropriada de hormônio antidiurético (SIADH), também chamada de síndrome da antidiurese inapropriada (SIAD). Nela, há secreção inapropriadamente alta de ADH, com retenção de água livre e natriurese, sem edema nem sinais de hipovolemia. Outras causas euvolêmicas incluem hipotireoidismo, insuficiência adrenal e polidipsia primária, mas a SIADH é, de fato, a principal representante.
A pegadinha desta questão é justamente a tentação de marcar apenas os itens I e II, por serem mais "clássicos", e duvidar do item III por achar que a SIADH é uma causa rara. Mas a SIADH é a causa mais comum de hiponatremia euvolêmica, e o item III está perfeitamente correto. A banca também poderia ter trocado as causas entre os tipos volêmicos — por exemplo, colocando a insuficiência cardíaca como causa de hiponatremia hipovolêmica —, mas aqui todas as correlações estão corretas.
Guarde a tríade: hipervolêmica → edema (ICC, cirrose, nefrótica); hipovolêmica → depleção (diuréticos, perdas GI, queimaduras); euvolêmica → SIADH. É exatamente essa correlação que as assertivas exploram.
Estado Volêmico | Causas Típicas | Mecanismo Fisiopatológico |
|---|
Hipervolêmica (dilucional) | Insuficiência cardíaca, cirrose hepática, síndrome nefrótica | Expansão do VEC com volume circulante efetivo reduzido → ativação de barorreceptores → secreção de ADH e SRAA → retenção de água |
Hipovolêmica (depleção) | Diuréticos, vômitos, diarreia, laxativos, ostomias, queimaduras, dietas enterais pobres em sódio | Perda real de sódio e água → contração do VEC |
Euvolêmica | SIADH (principal), hipotireoidismo, insuficiência adrenal, polidipsia primária | Secreção inapropriada de ADH → retenção de água livre e natriurese, sem edema ou hipovolemia |
Item I — ✅ Correto
A assertiva afirma que na hiponatremia dilucional (hipervolêmica) as causas são insuficiência cardíaca, cirrose hepática e síndrome nefrótica. Isso está correto. Essas três condições cursam com expansão do VEC e edema, mas com volume circulante efetivo reduzido, o que estimula a secreção de ADH e leva à retenção de água. O mecanismo fisiopatológico é o mesmo: ativação neuro-humoral por barorreceptores, com aumento de vasopressina e do sistema renina-angiotensina-aldosterona.
Item II — ✅ Correto
A assertiva lista as causas de hiponatremia hipovolêmica (por depleção): diuréticos, vômitos, diarreia, laxativos, ostomias, queimaduras e dietas enterais pobres em sódio. Todas são causas reais de perda de sódio, seja por via renal (diuréticos) ou extrarrenal (perdas gastrointestinais, pele, ostomias). As dietas enterais pobres em sódio também se enquadram, pois fornecem aporte insuficiente do eletrólito. O item está correto.
Item III — ✅ Correto
A assertiva afirma que na hiponatremia euvolêmica a SIADH é a principal representante. Correto. A SIADH é a causa mais comum de hiponatremia euvolêmica, caracterizada por secreção inapropriada de ADH, com retenção de água livre, natriurese e osmolaridade urinária inapropriadamente alta, sem edema ou hipovolemia. O diagnóstico é de exclusão, após descartar hipotireoidismo, insuficiência adrenal, insuficiência renal e outras causas.
Conclusão: corretos os itens I, II e III → portanto, a alternativa é a letra E.
Gabarito: letra E