GabaritoE — Demência de Alzheimer.
Gabarito: letra E. A demência de Alzheimer é a única entre as listadas que não cursa tipicamente com alterações precoces da marcha — seu quadro inicial é dominado por comprometimento da memória episódica, enquanto as demais (Parkinson, vascular, corpos de Lewy e hidrocefalia de pressão normal) apresentam distúrbio da marcha como manifestação precoce e característica. A banca explora exatamente a distinção entre demências corticais (Alzheimer) e subcorticais (as demais), conforme a literatura neurológica.
A marcha é um dos domínios mais informativos no exame neurológico de pacientes com suspeita de demência. Alterações precoces da marcha — como apraxia de marcha, marcha de passos curtos, festinação ou instabilidade postural — apontam fortemente para demências de padrão subcortical ou para causas potencialmente reversíveis, como a hidrocefalia de pressão normal. O texto de apoio é explícito: "A presença precoce de apraxia da marcha em um quadro demencial praticamente exclui a possibilidade de tratar-se de doença de Alzheimer, ao menos em sua forma pura". Isso porque a doença de Alzheimer é o protótipo das demências corticais, com acometimento inicial das áreas de memória (hipocampo e córtex entorrinal), poupando as vias motoras e a marcha nas fases iniciais.
As demências que cursam com alteração precoce da marcha compartilham o envolvimento de estruturas subcorticais — núcleos da base, substância branca profunda e vias fronto-subcorticais — responsáveis pelo planejamento e execução motora. Na demência vascular, a apraxia de marcha está presente em até 82% dos pacientes, sendo o sinal neurológico mais sensível. Na doença de Parkinson, a bradicinesia, rigidez e instabilidade postural são manifestações motoras centrais desde o início. Na demência com corpos de Lewy, o parkinsonismo é um dos critérios diagnósticos essenciais. Na hidrocefalia de pressão normal, a apraxia de marcha é o primeiro e mais proeminente elemento da tríade de Hakim-Adams (apraxia de marcha, incontinência urinária e demência).
A pegadinha desta questão está em reconhecer que a doença de Alzheimer, embora seja a causa mais comum de demência, não se apresenta com distúrbio precoce da marcha — esse é um sinal de alarme para outras etiologias. O candidato que associa "demência" genericamente a "alteração de marcha" erra ao marcar uma das demais alternativas. A distinção cortical × subcortical é o critério decisivo: Alzheimer é cortical (memória primeiro), as demais listadas são subcorticais ou têm componente subcortical proeminente (marcha primeiro).
Demência | Alteração precoce da marcha? | Padrão de acometimento inicial | Mecanismo principal |
|---|---|---|---|
Doença de Parkinson | Sim | Subcortical (parkinsonismo) | Disfunção dos núcleos da base |
Vascular | Sim | Subcortical (apraxia de marcha) | Lesões da substância branca / vias fronto-subcorticais |
Corpos de Lewy | Sim | Subcortical (parkinsonismo) | Disfunção dos núcleos da base |
Hidrocefalia de pressão normal | Sim | Subcortical (apraxia de marcha) | Distensão ventricular / vias fronto-subcorticais |
Alzheimer | Não (exceção) | Cortical (memória episódica) | Acometimento hipocampal / córtex entorrinal |
A demência na doença de Parkinson cursa com alteração precoce da marcha. O parkinsonismo — bradicinesia, rigidez, instabilidade postural e marcha festinante — é a manifestação motora central da doença, presente desde o início. A demência, quando surge, ocorre em pacientes com doença já estabelecida há mais de 1 ano, mas o distúrbio da marcha é precoce e característico. O texto de apoio confirma: "Rigidez assimétrica associada à bradicinesia sugere doença de Parkinson". Portanto, esta alternativa pertence ao grupo das demências com alteração precoce da marcha.
A demência vascular é uma das principais causas de alteração precoce da marcha. O texto de apoio é enfático: "Na maioria dos casos, as primeiras manifestações de demência vascular são a disfunção executiva, a incontinência urinária do tipo urgência e a apraxia de marcha". Em uma série citada, "o grupo de sinais neurológicos mais sensíveis foi o de alteração de marcha, com marcha hemiparética (25%) ou apráxica (57%), estando presentes em 82% dos pacientes". A marcha de passos curtos e a dificuldade de iniciar a marcha (festinação) são típicas. Portanto, a demência vascular integra o grupo das demências com alteração precoce da marcha.
A demência com corpos de Lewy apresenta parkinsonismo como um dos critérios diagnósticos essenciais, o que inclui alteração precoce da marcha. O texto de apoio descreve a tríade: "síndrome parkinsoniana (caracteristicamente com maior caráter rígido-acinético que tremores), alucinações visuais vívidas e flutuação cognitiva". A instabilidade postural e quedas precoces são características de suporte ao diagnóstico. O parkinsonismo, com sua repercussão na marcha, é manifestação precoce e central. Portanto, esta alternativa pertence ao grupo.
A hidrocefalia de pressão normal é a entidade clássica de alteração precoce da marcha. O texto de apoio descreve: "Caracteriza-se, tradicionalmente, pela tríade de Hakim-Adams: apraxia da marcha, incontinência urinária e demência". A apraxia de marcha é tipicamente o primeiro e mais proeminente sintoma, precedendo a demência. O texto também menciona que "a alteração de marcha que evolui com incontinência urinária e demência" é a apresentação típica, com potencial reversibilidade se tratada precocemente. Portanto, esta alternativa integra o grupo das demências com alteração precoce da marcha.
A demência de Alzheimer é a exceção: não cursa com alteração precoce da marcha. Seu quadro inicial é dominado por comprometimento da memória episódica — dificuldade de reter informações novas —, com preservação relativa da marcha e das funções motoras nas fases iniciais. O texto de apoio é categórico: "A presença precoce de apraxia da marcha em um quadro demencial praticamente exclui a possibilidade de tratar-se de doença de Alzheimer, ao menos em sua forma pura". A doença de Alzheimer é o protótipo das demências corticais, com acometimento inicial das áreas de memória, poupando as vias motoras. Quando a marcha se altera, isso ocorre em fases avançadas ou sugere demência mista (Alzheimer + vascular). Portanto, esta é a alternativa que NÃO se enquadra no grupo — é a resposta correta da questão.
A banca explora a associação automática entre "demência" e "alteração de marcha". O candidato que não distingue demências corticais (Alzheimer — memória primeiro) de subcorticais (Parkinson, vascular, Lewy, HPN — marcha primeiro) tende a marcar uma das alternativas que fazem parte do grupo, como a demência vascular ou a hidrocefalia. A chave é lembrar que a marcha é um sinal de alarme para etiologias não-Alzheimer — a presença precoce de apraxia de marcha praticamente exclui Alzheimer puro.
Gabarito: letra E — a demência de Alzheimer é a única que não apresenta alterações precoces da marcha.
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