Questão de Medicina — Neurologia — FUNDATEC 2025

Ferimentos penetrantes no crânio: conduta e princípios

Gabarito: letra E. A avaliação neurocirúrgica é imprescindível antes da retirada de objetos penetrantes no crânio, pois a remoção no pronto atendimento, sem planejamento, pode agravar a lesão cerebral e provocar hemorragia incontrolável. As demais alternativas apresentam erros conceituais ou condutas inadequadas frente à literatura de trauma.

Os ferimentos penetrantes no crânio representam uma das emergências neurocirúrgicas mais graves, com alta morbimortalidade. O mecanismo de lesão envolve a transmissão de energia cinética ao tecido cerebral, que se propaga como ondas de choque concêntricas ao trajeto do objeto, causando dano muito além do canal visível. Esse efeito explica por que projéteis de arma de fogo de alta velocidade ou calibre maior produzem lesões devastadoras, com cavitação temporária e permanente no parênquima encefálico.

O atendimento inicial segue o protocolo ABCDE do ATLS (Advanced Trauma Life Support), sendo a avaliação neurológica parte da letra D (Disability), que inclui a aplicação da Escala de Coma de Glasgow (ECG). A ECG é o principal instrumento para classificar a gravidade do traumatismo cranioencefálico (TCE): leve (13 a 15), moderado (9 a 12) e grave (3 a 8). Essa classificação orienta a necessidade de exames de imagem e a urgência da intervenção neurocirúrgica.

A tomografia computadorizada (TC) de crânio sem contraste é o exame de escolha na avaliação aguda, permitindo identificar coleções hemorrágicas, fraturas, hidrocefalia e sinais de hipertensão intracraniana. Em ferimentos penetrantes, a TC é fundamental para localizar o trajeto do objeto, fragmentos ósseos e corpos estranhos, além de orientar o planejamento cirúrgico.

A conduta diante de um objeto penetrante no crânio segue um princípio básico: não remover o objeto no local do acidente ou no pronto atendimento. A retirada sem avaliação e preparo cirúrgico pode desencadear sangramento maciço, lesão adicional ao tecido cerebral e piora do prognóstico. O objeto deve ser estabilizado, e o paciente deve ser encaminhado com urgência para avaliação neurocirúrgica, que decidirá sobre a melhor abordagem, geralmente em centro cirúrgico, com controle da via aérea, reposição volêmica e planejamento da craniotomia.

A alternativa E reflete exatamente esse princípio: a avaliação neurocirúrgica é imprescindível antes da retirada de objetos penetrantes. As demais alternativas distorcem conceitos sobre a física do ferimento, o prognóstico pela ECG e a urgência da conduta cirúrgica.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que projéteis de arma de fogo produzem cavidades cerebrais com volume igual ao seu diâmetro. Isso é falso: a cavidade cerebral formada é muito maior que o diâmetro do projétil, devido à transferência de energia cinética e à cavitação temporária. O dano tecidual se estende além do trajeto direto, com ondas de choque que lesam o parênquima ao redor. A alternativa confunde o tamanho físico do projétil com o volume de lesão cerebral, que é desproporcionalmente maior.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que, com Escala de Coma de Glasgow menor que 5, ferimentos por projétil estão associados à sobrevida acima de 50%. Isso contraria a literatura: escores muito baixos na ECG, especialmente menores que 5, indicam prognóstico extremamente reservado, com sobrevida muito baixa, frequentemente inferior a 10%. A alternativa inverte o dado prognóstico, apresentando uma taxa de sobrevida irreal para um quadro tão grave. A ECG é um forte preditor de mortalidade em TCE penetrante, e valores muito baixos se associam a alta letalidade.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que a conduta em todos os ferimentos penetrantes deve ser neurocirúrgica imediata. Isso é uma generalização indevida. Embora muitos ferimentos penetrantes exijam intervenção cirúrgica, a decisão é individualizada, baseada na estabilidade hemodinâmica, no exame de imagem e na avaliação neurocirúrgica. Pacientes com lesões mínimas, sem hematoma significativo ou sem compressão de estruturas vitais, podem ser manejados conservadoramente, com observação e antibioticoterapia. A cirurgia imediata não é indicada para todos os casos, e a alternativa desconsidera a necessidade de avaliação criteriosa.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que objetos penetrantes devem ser removidos no pronto atendimento o mais rapidamente possível. Isso é um erro grave de conduta. A remoção de um objeto penetrante no crânio no pronto atendimento, sem avaliação neurocirúrgica e sem preparo cirúrgico, pode causar hemorragia maciça, lesão cerebral adicional e morte. O objeto deve ser estabilizado no local, e o paciente deve ser transportado com urgência para um centro com neurocirurgia, onde a remoção será realizada em ambiente controlado, com planejamento adequado. A alternativa contraria o princípio fundamental de não remover o objeto penetrante fora do centro cirúrgico.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Afirma que a avaliação neurocirúrgica é imprescindível antes da retirada de objetos penetrantes. Esta é a conduta correta e consagrada na literatura de trauma. A avaliação neurocirúrgica permite:

• Planejar a abordagem cirúrgica adequada;

• Realizar exames de imagem para localizar o objeto e avaliar o dano cerebral;

• Preparar o centro cirúrgico e a equipe;

• Controlar a via aérea e a hemodinâmica do paciente;

• Decidir sobre a necessidade e a urgência da intervenção.

A remoção do objeto penetrante só deve ocorrer em ambiente cirúrgico, com todos os recursos disponíveis, para minimizar o risco de complicações graves. A alternativa E está correta e reflete o padrão de atendimento recomendado.

Gabarito: letra E