A técnica de monitorização intraoperatória (MNIO) tem como objetivo providenciar ao cirurgião e ao anestesista dados em tempo real de estruturas neurológicas em risco durante o procedimento, possibilitando uma resposta rápida e postergação de um eventual prejuízo ao paciente. Sobre a MNIO em cirurgias de coluna, assinale a alternativa correta.
AO uso rotineiro de bloqueadores neuromusculares durante todo o procedimento é indicado, tendo em vista aprimorar o relaxamento muscular e facilitar a manipulação muscular.
BA onda D, visualizada a partir do potencial motor evocado com captação medular sobre o trato corticoespinal descendente, não é afetada pelo uso de curare, pois trata-se de uma resposta captada sobre o primeiro neurônio motor.
CPacientes com histórico de epilepsia ativa e presença de eletrodo implantar (tal como coclear, DBS, marca-passo, desfibrilador) não têm risco considerável com o uso da técnica do potencial evocado motor.
DO decréscimo em mais de 50% da onda D está relacionado a bom prognóstico motor pós-operatório.
ESão critérios de alerta a queda de amplitude do potencial evocado somatossensitivo em menos de 50%, abolição de sua resposta ou aumento de sua latência em >10% em relação ao pré-operatório.
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GabaritoB — A onda D, visualizada a partir do potencial motor evocado com captação medular sobre o trato corticoespinal descendente, não é afetada pelo uso de curare, pois trata-se de uma resposta captada sobre o primeiro neurônio motor.
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Monitorização Neurofisiológica Intraoperatória (MNIO) em Cirurgias de Coluna
Gabarito: letra B. A onda D é um potencial evocado motor (PEM) captado diretamente sobre o trato corticoespinal, ou seja, é uma resposta que reflete a atividade do primeiro neurônio motor (neurônio motor superior). Por essa razão, ela não é afetada por bloqueadores neuromusculares (curare), que atuam na junção neuromuscular, bloqueando a transmissão do segundo neurônio motor (neurônio motor inferior) para o músculo. As demais alternativas apresentam erros conceituais sobre o uso de bloqueadores neuromusculares, os riscos da técnica em pacientes com epilepsia ou dispositivos implantados, e os critérios de alerta e prognóstico da MNIO.
A monitorização neurofisiológica intraoperatória (MNIO) é um conjunto de técnicas que visa fornecer ao cirurgião e ao anestesiologista dados em tempo real sobre a integridade funcional das estruturas neurológicas em risco durante o procedimento. O objetivo é permitir uma resposta rápida da equipe cirúrgica, evitando ou minimizando um dano neurológico permanente. Na cirurgia de coluna, a MNIO é particularmente importante porque a manipulação de vértebras, discos e instrumentação pode colocar em risco a medula espinhal e as raízes nervosas.
As principais modalidades de MNIO são o potencial evocado somatossensitivo (PESS), o potencial evocado motor (PEM) e a eletromiografia (EMG). O PESS avalia a integridade das vias sensitivas (coluna dorsal da medula), enquanto o PEM avalia a integridade das vias motoras (trato corticoespinal). A EMG monitora a função das raízes nervosas e dos nervos periféricos.
O PEM pode ser evocado por estimulação elétrica transcraniana ou magnética, e a resposta pode ser registrada de duas formas: (1) como potencial de ação muscular composto (PAMC), que é a resposta do músculo à estimulação do trato corticoespinal, e (2) como onda D, que é a resposta captada diretamente sobre a medula espinhal, refletindo a atividade do trato corticoespinal descendente. A onda D é uma resposta pré-sináptica, ou seja, é gerada antes da sinapse com o segundo neurônio motor. Por isso, ela não é afetada por bloqueadores neuromusculares, que atuam na junção neuromuscular, bloqueando a transmissão do impulso do segundo neurônio motor para o músculo.
A MNIO é uma técnica multimodal, ou seja, utiliza várias modalidades em conjunto para obter uma avaliação mais completa e confiável da função neurológica. A interpretação dos dados deve ser feita por um neurofisiologista experiente, que correlaciona as alterações com o contexto cirúrgico e anestésico.
A banca explora a confusão entre os diferentes tipos de resposta do PEM e o local de ação dos bloqueadores neuromusculares. O candidato que não domina a fisiologia da transmissão neuromuscular e a neurofisiologia do PEM pode facilmente marcar a alternativa A, que sugere o uso rotineiro de bloqueadores neuromusculares, ou a alternativa C, que minimiza os riscos da técnica em pacientes com epilepsia ou dispositivos implantados. A chave para acertar a questão é entender que a onda D é uma resposta do trato corticoespinal, captada antes da junção neuromuscular, e que, portanto, não é influenciada pelo curare.
Critério
Onda D (PEM medular)
PAMC (PEM muscular)
Local de captação
Medula espinhal (trato corticoespinal)
Músculo (junção neuromuscular)
Neurônio avaliado
Primeiro neurônio motor (superior)
Segundo neurônio motor (inferior) + músculo
Efeito do bloqueador neuromuscular (curare)
Não é afetado (resposta pré-sináptica)
É abolido (bloqueio da transmissão neuromuscular)
Onda D (PEM): Captação (Sobre a medula espinhal, Trato corticoespinal descendente); Resposta pré-sináptica (Primeiro neurônio motor, Antes da junção neuromuscular); Efeito do curare (Não é afetada, Bloqueador age no 2º neurônio)
Alternativa A — ❌ Incorreta
O uso rotineiro de bloqueadores neuromusculares durante todo o procedimento é contraindicado na MNIO, pois impede a obtenção do potencial evocado motor (PEM) por via muscular. O PEM é registrado como potencial de ação muscular composto (PAMC), e a presença de bloqueio neuromuscular completo abole essa resposta. Para a monitorização, é necessário manter um nível de bloqueio neuromuscular parcial ou utilizar técnicas que não dependam da resposta muscular, como a onda D. A alternativa inverte a lógica: o relaxamento muscular é desejável para a manipulação cirúrgica, mas não pode ser completo, pois inviabilizaria a monitorização motora.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A onda D é um potencial evocado motor (PEM) captado diretamente sobre a medula espinhal, refletindo a atividade do trato corticoespinal descendente. Ela é uma resposta pré-sináptica, ou seja, é gerada antes da sinapse com o segundo neurônio motor. Os bloqueadores neuromusculares (curare) atuam na junção neuromuscular, bloqueando a transmissão do impulso do segundo neurônio motor para o músculo. Como a onda D é captada antes dessa junção, ela não é afetada pelo curare. A alternativa está correta ao afirmar que a onda D não é afetada pelo uso de curare, pois trata-se de uma resposta captada sobre o primeiro neurônio motor.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Pacientes com histórico de epilepsia ativa e presença de eletrodos implantados (como coclear, DBS, marca-passo, desfibrilador) têm risco considerável com o uso da técnica do potencial evocado motor. A estimulação elétrica transcraniana, utilizada para evocar o PEM, pode induzir crises epilépticas em pacientes com epilepsia ativa. Além disso, a corrente elétrica pode interferir no funcionamento de dispositivos implantados, como marca-passos e desfibriladores, podendo causar arritmias ou disfunção do dispositivo. A alternativa minimiza esses riscos, afirmando que não há risco considerável, o que é incorreto.
Alternativa D — ❌ Incorreta
O decréscimo em mais de 50% da onda D está relacionado a mau prognóstico motor pós-operatório, não a bom prognóstico. A onda D é um marcador da integridade do trato corticoespinal. Uma redução significativa de sua amplitude indica lesão ou disfunção dessa via, o que se correlaciona com déficit motor pós-operatório. A alternativa inverte o significado do achado, afirmando que está relacionado a bom prognóstico, o que é incorreto.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Os critérios de alerta para o potencial evocado somatossensitivo (PESS) são: queda de amplitude em mais de 50% (não menos de 50%), abolição da resposta ou aumento da latência em mais de 10% (não em menos de 10%) em relação ao pré-operatório. A alternativa inverte os limiares de alerta, afirmando que a queda de amplitude em menos de 50% e o aumento de latência em mais de 10% são critérios de alerta. Na prática, uma queda de amplitude em menos de 50% pode ser considerada uma alteração menor, mas não é o critério de alerta clássico. O critério de alerta é a queda de amplitude em mais de 50% ou o aumento de latência em mais de 10%.