Sabe-se que a dor é um sintoma prevalente e possivelmente incapacitante, que afeta diretamente a qualidade de vida dos pacientes. Sobre o tema, é correto afirmar que:
AA dor neuropática consiste em dor nociceptiva do tipo pontada, geralmente de leve intensidade e caráter agudo.
BOs antidepressivos tricíclicos são considerados a primeira linha de tratamento em pacientes coronariopatas isquêmicos.
CA neuralgia pós-herpética, causada pelo vírus herpes-zóster, não respeita a distribuição do dermátomo acometido.
DOs antidepressivos “duais”, representados principalmente pela venlafaxina e duloxetina, são reconhecidos no tratamento das dores disfuncionais, especialmente a fibromialgia. Seu mecanismo de ação consiste na inibição de dois neurotransmissores: a serotonina e a dopamina.
EOs gabapentinoides, representados pela gabapentina e pregabalina, são anticonvulsivantes moduladores de canais de cálcio. Seu mecanismo de ação consiste na modulação da transmissão da nocicepção no corno posterior da medula.
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GabaritoE — Os gabapentinoides, representados pela gabapentina e pregabalina, são anticonvulsivantes moduladores de canais de cálcio. Seu mecanismo de ação consiste na modulação da transmissão da nocicepção no corno posterior da medula.
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Dor neuropática e farmacologia da dor crônica
Gabarito: letra E. A alternativa correta descreve com precisão os gabapentinoides (gabapentina e pregabalina) como anticonvulsivantes que modulam canais de cálcio, atuando na transmissão nociceptiva no corno posterior da medula — mecanismo consagrado no tratamento da dor neuropática. As demais alternativas contêm erros conceituais: a dor neuropática não é nociceptiva, os tricíclicos não são primeira linha em coronariopatas, a neuralgia pós-herpética respeita o dermátomo, e os duais inibem serotonina e noradrenalina (não dopamina).
A dor é classificada por seu mecanismo fisiopatológico em três grandes tipos: nociceptiva, neuropática e nociplástica. A dor nociceptiva resulta da estimulação química ou física de terminações nervosas normais (nociceptores), sendo o tipo mais comum em situações inflamatórias, traumáticas ou isquêmicas. A dor neuropática, por sua vez, é consequência direta de uma lesão ou doença que afeta o sistema somatosensorial — ou seja, há uma injúria ao nervo em qualquer ponto da via de transmissão, dos tecidos periféricos ao sistema nervoso central. Já a dor nociplástica envolve hipersensibilidade em tecido não lesionado, como na fibromialgia.
O tratamento farmacológico da dor neuropática é multimodal e inclui, como primeira linha, os antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina), os antidepressivos duais (duloxetina, venlafaxina) e os gabapentinoides (gabapentina, pregabalina). Cada classe atua por mecanismo distinto: os tricíclicos inibem a recaptação de serotonina e noradrenalina; os duais fazem o mesmo, porém de forma mais seletiva; e os gabapentinoides modulam canais de cálcio dependentes de voltagem, reduzindo a liberação de neurotransmissores excitatórios na transmissão nociceptiva.
A pegadinha central desta questão está na alternativa D: os antidepressivos duais inibem a recaptação de serotonina e noradrenalina, e não dopamina. Essa troca é clássica em provas, pois o candidato que memoriza apenas "dois neurotransmissores" pode confundir. Outra armadilha está na alternativa A, que classifica a dor neuropática como nociceptiva — conceitos mutuamente excludentes. A alternativa C inverte a característica da neuralgia pós-herpética, que justamente respeita a distribuição do dermátomo. E a alternativa B ignora a contraindicação relativa dos tricíclicos em coronariopatas, devido aos efeitos cardiotóxicos.
Guarde a fronteira entre os tipos de dor e os mecanismos de ação das classes farmacológicas: é exatamente nesses dois eixos que as alternativas se dividem.
Classe Farmacológica
Representantes
Mecanismo de Ação
Indicação Principal
Antidepressivos tricíclicos
Amitriptilina, Nortriptilina
Inibem recaptação de serotonina e noradrenalina
Dor neuropática (1ª linha, exceto em coronariopatas)
Antidepressivos duais
Duloxetina, Venlafaxina
Inibem recaptação de serotonina e noradrenalina (seletivos)
Dor neuropática, fibromialgia (dores disfuncionais)
Gabapentinoides
Gabapentina, Pregabalina
Modulam canais de cálcio (subunidade α2-δ), reduzindo liberação de neurotransmissores excitatórios no corno posterior da medula
Dor neuropática (neuralgia pós-herpética, neuropatia diabética)
Dor
1Nociceptiva
Estimulação de nociceptores
Inflamatória, traumática, isquêmica
2Neuropática
Lesão do sistema somatosensorial
Queimação, choque, formigamento
3Nociplástica
Hipersensibilidade sem lesão
Ex.: fibromialgia
4Fármacos (1ª linha)
Antidepressivos tricíclicos
Inibem serotonina e noradrenalina
Cautela em coronariopatas
Antidepressivos duais
Venlafaxina e duloxetina
Inibem serotonina e noradrenalina
Gabapentinoides
Gabapentina e pregabalina
Modulam canais de cálcio (α2-δ)
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Alternativa A — ❌ Incorreta
A dor neuropática não é nociceptiva — são categorias distintas. A dor neuropática resulta de lesão ou doença do sistema somatosensorial, manifestando-se tipicamente como queimação, choque ou formigamento, e não como "pontada de leve intensidade e caráter agudo". A descrição de pontada aguda e intensa, agravada por movimentos respiratórios, é característica da dor somática (nociceptiva), como a dor pleurítica. A alternativa confunde os dois mecanismos fisiopatológicos.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Os antidepressivos tricíclicos não são primeira linha em pacientes coronariopatas isquêmicos. Essa classe apresenta efeitos adversos cardiovasculares relevantes, incluindo taquicardia, alterações de condução e risco de arritmias, sendo contraindicada ou usada com extrema cautela nesse perfil. Para dor neuropática em coronariopatas, prefere-se duloxetina ou gabapentinoides, com perfil cardiovascular mais seguro. A alternativa ignora essa contraindicação relativa.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A neuralgia pós-herpética respeita a distribuição do dermátomo acometido pelo vírus varicela-zóster. A dor surge na área cutânea inervada pelo gânglio afetado, seguindo o trajeto do nervo — é justamente essa distribuição dermatomal que ajuda no diagnóstico. A alternativa inverte essa característica, afirmando que não respeita o dermátomo.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Os antidepressivos duais (venlafaxina e duloxetina) são reconhecidos no tratamento da fibromialgia e da dor neuropática, mas seu mecanismo de ação consiste na inibição da recaptação de serotonina e noradrenalina, e não dopamina. Essa troca de neurotransmissor é o erro específico da alternativa. A duloxetina, inclusive, é aprovada para fibromialgia e dor neuropática diabética, mas o mecanismo descrito está incorreto.
Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Os gabapentinoides (gabapentina e pregabalina) são anticonvulsivantes que atuam como moduladores de canais de cálcio dependentes de voltagem, especificamente na subunidade α2-δ. Ao se ligarem a esses canais, reduzem a liberação de neurotransmissores excitatórios (como glutamato e substância P) na transmissão nociceptiva, particularmente no corno posterior da medula espinhal. Esse mecanismo é eficaz no tratamento da dor neuropática, incluindo neuralgia pós-herpética e neuropatia diabética. A alternativa descreve corretamente a classe, os representantes e o mecanismo de ação.
PEGA ESSA DICA!
Para fixar os mecanismos, monte uma tabela mental: tricíclicos e duais inibem recaptação de serotonina/noradrenalina (os duais são mais seletivos); gabapentinoides modulam canais de cálcio; e a dor neuropática nunca é nociceptiva — são categorias excludentes. Na dúvida entre "serotonina e dopamina" vs. "serotonina e noradrenalina", lembre-se: dopamina está associada a vias de recompensa, não à analgesia.