Mulher, 46 anos, procura atendimento em emergência devido à forte cefaleia com início há 48 horas. Relata que a dor é associada a vômitos e prostração. Durante o exame físico, a paciente apresenta temperatura axilar de 39.1 °C e demais sinais vitais estáveis. No exame neurológico, encontra-se com escala de Glasgow 15, força simétrica e preservada nos 4 membros e presença de rigidez de nuca. Submetida à tomografia computadorizada de crânio sem contraste sem particularidade. Exame de líquor evidenciou: 145 leucócitos por campo (94% de neutrófilos e 6% de linfócitos); 01 hemácia por campo; glicorraquia de 43 mg/dl (sendo a glicemia coletada na mesma hora de 124 mg/dl) e 40 mg/dl de proteína (ref: 35-45 mg/dl). O diagnóstico correto é:
AMeningite bacteriana.
BEncefalite viral herpética.
CEncefalite viral não herpética
DRuptura de aneurisma cerebral com hemorragia subaracnoide
EMeningite por tuberculose.
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GabaritoA — Meningite bacteriana.
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Meningites: diagnóstico pelo líquor
Gabarito: letra A — o quadro clínico (febre alta, rigidez de nuca, cefaleia, vômitos) somado ao líquor com pleocitose neutrofílica, glicorraquia baixa e proteína aumentada é o padrão clássico de meningite bacteriana aguda. A análise do líquor é o exame que define a etiologia, e aqui todos os parâmetros apontam para bactéria, não para vírus, tuberculose ou hemorragia.
A meningite é a inflamação das meninges — as membranas que envolvem o cérebro e a medula espinhal. Quando um paciente chega à emergência com cefaleia intensa, febre e rigidez de nuca (o chamado meningismo, pesquisado pelos sinais de Kernig e Brudzinski), a primeira hipótese é infecção do sistema nervoso central. O exame decisivo é a punção lombar com análise do líquido cefalorraquidiano (LCR), que permite separar as etiologias: bacteriana, viral, tuberculosa ou fúngica.
O líquor normal é límpido, incolor, com até 5 leucócitos/mm³, glicose entre 45 e 100 mg/dl (ou cerca de 60% da glicemia) e proteínas entre 15 e 50 mg/dl. Na meningite bacteriana, o LCR fica turvo, com predomínio de neutrófilos (polimorfonucleares), glicose diminuída (hipoglicorraquia) e proteínas aumentadas. Na meningite viral, o líquor costuma ser límpido, com predomínio de linfócitos, glicose normal e proteínas discretamente elevadas. Na tuberculosa, há predomínio linfocitário, glicose baixa e proteínas muito elevadas, com evolução mais arrastada.
Aplicando ao caso: a paciente tem febre de 39,1 °C, rigidez de nuca e líquor com 145 leucócitos (94% neutrófilos), glicorraquia de 43 mg/dl contra glicemia de 124 mg/dl (relação < 0,5, claramente reduzida) e proteína de 40 mg/dl (no limite superior). A combinação neutrófilos + glicose baixa + proteína elevada é o padrão-ouro laboratorial da meningite bacteriana. A TC de crânio normal não afasta o diagnóstico — ela serve para excluir contraindicações à punção, como efeito de massa. A ausência de alteração de consciência (Glasgow 15) e de sinais focais fala contra encefalite, que cursa com disfunção do parênquima cerebral.
A pegadinha da questão está em não confundir o padrão liquórico: a banca oferece alternativas de encefalite viral e meningite tuberculosa justamente porque ambas podem ter febre e rigidez de nuca, mas o líquor as exclui — encefalite viral teria linfócitos e glicose normal; tuberculose teria linfócitos e evolução subaguda. A hemorragia subaracnóidea (alternativa D) é descartada pela TC normal e pelo líquor sem sangue (apenas 1 hemácia, número desprezível).
Guarde o critério que separa as alternativas: o padrão do líquor — celularidade (neutrófilos × linfócitos), glicose e proteínas. É nele que a questão se resolve.
1Pleocitose neutrofílica
2Hipoglicorraquia
3Proteína elevada
4Meningite bacteriana
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Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A meningite bacteriana aguda é exatamente o que o líquor demonstra: pleocitose com predomínio de neutrófilos (94%), hipoglicorraquia (43 mg/dl com glicemia de 124 mg/dl — relação < 0,5) e proteína no limite superior (40 mg/dl). O quadro clínico de febre alta, cefaleia, vômitos e rigidez de nuca é típico. A TC normal não exclui o diagnóstico; a punção lombar é o exame confirmatório.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A encefalite viral herpética cursa com alteração do nível de consciência, comportamento, déficit focal ou crises — o que não ocorre aqui (Glasgow 15, força preservada). No líquor, espera-se linfocitose e glicose geralmente normal, não neutrófilos com hipoglicorraquia. O herpesvírus tem tropismo pelo lobo temporal, o que não é descrito no caso.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A encefalite viral não herpética também exige disfunção do parênquima cerebral (alteração de consciência, convulsões, sinais focais), ausente na paciente. O líquor viral típico tem linfócitos e glicose normal — o oposto do padrão neutrofílico e hipoglicorráquico apresentado.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A hemorragia subaracnóidea (HSA) por ruptura de aneurisma causa cefaleia de início súbito e intenso ("em trovoada"), mas a TC de crânio sem contraste é o exame inicial e seria anormal na maioria dos casos (sensibilidade > 90% nas primeiras 24h). O líquor na HSA é xantocrômico ou hemorrágico, com muitas hemácias — aqui há apenas 1 hemácia por campo, e a glicose e a celularidade não se explicam por sangramento. Além disso, febre alta e rigidez de nuca com líquor purulento apontam para infecção.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A meningite tuberculosa tem evolução subaguda/arrastada, frequentemente com envolvimento de pares cranianos (VI par). No líquor, o padrão é linfocitário (25 a 500/mm³), com glicose baixa e proteínas muito elevadas (frequentemente > 100 mg/dl). Aqui, a pleocitose é neutrofílica e a proteína está apenas no limite superior — incompatível com tuberculose.