Questão de Medicina — Endocrinologia — FUNDATEC 2025

Nódulos tireoidianos: preditores ultrassonográficos de malignidade

Gabarito: letra B. O nódulo sólido, hipoecogênico, com microcalcificações e margens irregulares é o mais preditivo de malignidade ao ultrassom, pois combina quatro características clássicas de suspeição (conteúdo sólido, baixa ecogenicidade, microcalcificações e margens irregulares), conforme o sistema TI-RADS do American College of Radiology (ACR). As demais alternativas descrevem nódulos com características predominantemente benignas (espongiforme, anecoico, halo completo, ausência de vascularização central).

A avaliação ultrassonográfica do nódulo tireoidiano é o passo inicial para estimar o risco de malignidade e decidir sobre a necessidade de punção aspirativa por agulha fina (PAAF). O sistema TI-RADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System) do ACR padroniza essa avaliação, atribuindo pontos a cinco categorias: composição, ecogenicidade, forma, margem e focos ecogênicos. A soma desses pontos classifica o nódulo em categorias de risco (TR1 a TR5), que orientam a conduta. Características como conteúdo sólido, hipoecogenicidade marcada, forma mais alta que larga, margens irregulares ou lobuladas e microcalcificações são marcadores de malignidade. Por outro lado, nódulos espongiformes, anecoicos, com halo periférico completo e sem vascularização central são típicos de benignidade.

A ecogenicidade é um dos critérios mais importantes: nódulos sólidos hipoecoicos têm valor preditivo positivo para malignidade que pode variar de 50% a 63%, enquanto nódulos isoecoicos podem ser malignos em 7% a 25% dos casos, e a malignidade está presente em apenas 4% dos nódulos hiperecoicos. As microcalcificações, especialmente no carcinoma papilífero, representam corpos psamomatosos e têm alto valor preditivo positivo para malignidade. Margens irregulares ou lobuladas, com protrusões aos tecidos adjacentes, também são fortemente sugestivas de malignidade, assim como a extensão extratireoidiana. Em contraste, um halo bem definido e completo sugere benignidade, e nódulos espongiformes (compostos predominantemente por espaços císticos pequenos) são considerados benignos.

Na prática clínica, a presença de múltiplas características suspeitas em um mesmo nódulo aumenta exponencialmente a probabilidade de malignidade. Por exemplo, um nódulo sólido, hipoecogênico, com microcalcificações e margens irregulares (como na alternativa B) receberia alta pontuação no TI-RADS, indicando necessidade de PAAF mesmo com diâmetros menores. Já um nódulo espongiforme ou anecoico, com halo completo e sem vascularização, seria classificado como de baixo risco, dispensando punção na maioria dos casos. A distinção entre essas características é o cerne da questão: a banca explora exatamente a capacidade de reconhecer quais achados ultrassonográficos são preditores de malignidade versus benignidade.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que características como halo periférico completo, ausência de vascularização central e conteúdo espongiforme ou anecoico são marcadores de benignidade, enquanto a combinação de sólido, hipoecogênico, microcalcificações e margens irregulares é o padrão clássico de malignidade. O candidato que confunde esses achados pode ser induzido a escolher uma alternativa com características benignas, como a letra A ou C. Guarde a fronteira entre os achados suspeitos e os benignos: é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Nódulo espongiforme, isoecogênico, com margens regulares e sem vascularização central. O padrão espongiforme (composto predominantemente por espaços císticos pequenos) é considerado benigno no TI-RADS, recebendo pontuação mínima. Margens regulares e ausência de vascularização central reforçam a benignidade. Portanto, esta alternativa descreve um nódulo de baixo risco, não preditivo de malignidade.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Nódulo sólido, hipoecogênico, com microcalcificações e margens irregulares. Esta combinação reúne quatro características de alta suspeição: conteúdo sólido (maior risco que cístico/misto), hipoecogenicidade (valor preditivo positivo de 50-63%), microcalcificações (corpos psamomatosos, alto valor preditivo positivo) e margens irregulares (protrusões aos tecidos adjacentes). No TI-RADS, essa combinação resulta em alta pontuação, indicando risco elevado de malignidade.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Nódulo anecoico, oval, com halo periférico completo e sem sinais de vascularização. Nódulo anecoico é tipicamente cístico, e o halo periférico completo é sinal de benignidade. A forma oval (mais largo que alto) também é favorável. Ausência de vascularização central é característica de nódulos benignos. Portanto, esta alternativa descreve um nódulo de baixo risco.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Nódulo parcialmente cístico, com conteúdo espesso e sem vascularização. Embora conteúdo espesso possa gerar alguma suspeita, a ausência de vascularização e o caráter parcialmente cístico (misto) são menos preditivos de malignidade do que um nódulo sólido com microcalcificações e margens irregulares. No TI-RADS, nódulos mistos recebem pontuação intermediária, mas não se comparam ao risco da alternativa B.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Nódulo isoecogênico com halo periférico bem definido. Halo periférico bem definido e completo é sinal clássico de benignidade. Nódulos isoecoicos têm risco intermediário (7-25% de malignidade), mas a presença do halo completo reduz a suspeita. Esta alternativa não apresenta características preditivas de malignidade.

Gabarito: letra B — a combinação de nódulo sólido, hipoecogênico, com microcalcificações e margens irregulares é o mais preditivo de malignidade ao ultrassom.