GabaritoE — de divertículo calicinal.
Gabarito: letra E. A nefrolitotomia percutânea (NLPC) e a minipercutânea são primeira linha de tratamento para cálculos de divertículo calicinal, pois a anatomia do divertículo impede a eliminação espontânea e dificulta a passagem de fragmentos por outras modalidades, como a litotripsia extracorpórea (LECO). As demais alternativas trazem situações em que outras abordagens são preferenciais: coagulopatia é contraindicação relativa, cálculos <2 cm na pelve renal têm LECO como opção, ureter proximal é tratado com LECO ou ureteroscopia, e polo superior de 1 cm pode ser tratado com LECO.
A nefrolitíase é a presença de cálculos no trato urinário, e a escolha do tratamento depende de fatores como tamanho, localização, composição do cálculo, anatomia do paciente e disponibilidade de equipamentos. A NLPC é uma técnica minimamente invasiva que acessa o rim através de uma punção percutânea, criando um túnel até o sistema coletor para fragmentar e remover o cálculo. A minipercutânea é uma variação com menor calibre do instrumento, indicada para cálculos menores ou em situações específicas.
A indicação clássica da NLPC é para cálculos renais maiores que 2 cm, cálculos coraliformes e cálculos em divertículo calicinal. Para cálculos menores que 2 cm, a LECO ou a ureteroscopia flexível são opções de primeira linha, dependendo da localização e da composição. A LECO é mais eficaz para cálculos <2 cm, especialmente no polo superior e na pelve renal, enquanto a ureteroscopia é preferida para cálculos ureterais e renais inferiores.
No caso específico de cálculos em divertículo calicinal, a NLPC é o tratamento de escolha porque o divertículo é uma cavidade revestida por epitélio transicional sem comunicação funcional com o sistema coletor, o que impede a eliminação espontânea do cálculo e dificulta a passagem de fragmentos pela LECO. A NLPC permite acesso direto ao divertículo, fragmentação do cálculo e, idealmente, ablação ou marsupialização do colo do divertículo para prevenir recorrência.
A coagulopatia é uma contraindicação relativa à NLPC, pois o procedimento envolve punção renal e criação de túnel, com risco de sangramento significativo. Nesses casos, outras opções como LECO ou ureteroscopia podem ser consideradas, após correção do distúrbio de coagulação. Cálculos <2 cm na pelve renal podem ser tratados com LECO, ureteroscopia ou NLPC, mas a LECO é frequentemente a primeira linha por ser menos invasiva. Cálculos no ureter proximal são tratados com LECO ou ureteroscopia, sendo a LECO mais eficaz para cálculos <10 mm. Cálculos no polo superior de 1 cm também podem ser tratados com LECO, que tem boa eficácia nessa localização.
A pegadinha da questão está em reconhecer que a NLPC é primeira linha não apenas para cálculos grandes, mas também para situações anatômicas específicas como o divertículo calicinal, onde outras modalidades têm baixa eficácia. O candidato pode ser levado a pensar que a NLPC é reservada apenas para cálculos >2 cm, mas a indicação para divertículo calicinal é igualmente importante e consagrada.
A coagulopatia é uma contraindicação relativa à NLPC, não uma indicação de primeira linha. O procedimento envolve punção renal e dilatação do trato, com risco de sangramento. Em pacientes com coagulopatia, deve-se preferir abordagens menos invasivas ou corrigir o distúrbio antes do procedimento. A banca explora a confusão entre indicação e contraindicação.
Cálculos <2 cm na pelve renal têm como primeira linha a LECO ou a ureteroscopia flexível, não a NLPC. A NLPC é reservada para cálculos >2 cm ou complexos. A LECO é eficaz para cálculos <2 cm, especialmente na pelve renal, com menor morbidade. A alternativa inverte a indicação clássica de tamanho.
Cálculos no ureter proximal são tratados com LECO ou ureteroscopia, não com NLPC. A NLPC é um procedimento renal, não ureteral. Para cálculos ureterais, a LECO é mais eficaz para cálculos <10 mm, e a ureteroscopia é alternativa. A alternativa confunde a localização do cálculo com a via de acesso.
Cálculo no polo superior de 1 cm pode ser tratado com LECO, que tem boa eficácia nessa localização. A NLPC não é primeira linha para cálculos pequenos no polo superior, a menos que haja outras indicações, como anatomia desfavorável ou falha de outras modalidades. A alternativa subestima a eficácia da LECO no polo superior.
A NLPC e a minipercutânea são primeira linha para cálculos de divertículo calicinal. O divertículo é uma cavidade sem comunicação funcional com o sistema coletor, impedindo a eliminação espontânea e dificultando a LECO. A NLPC permite acesso direto, fragmentação e tratamento do colo do divertículo, sendo a abordagem preferencial.
A banca explora a associação automática entre NLPC e cálculos grandes (>2 cm). O candidato pode marcar a alternativa B ou D por pensar que a NLPC é só para cálculos volumosos, mas a questão pede a indicação de primeira linha, e o divertículo calicinal é uma indicação clássica e específica, independentemente do tamanho do cálculo. Fique atento a indicações anatômicas, não apenas a tamanho.
Para questões de litíase, monte um esquema mental: cálculos <2 cm → LECO ou ureteroscopia; cálculos >2 cm ou coraliformes → NLPC; divertículo calicinal → NLPC; ureter proximal → LECO ou ureteroscopia; coagulopatia → evitar NLPC. Essa distribuição cobre a maioria das questões de tratamento.
Gabarito: letra E
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