Questão de Medicina — Urologia — FUNDATEC 2025

Hematoma perirrenal espontâneo em paciente anticoagulada

Gabarito: letra C. Em paciente estável com hematoma perirrenal volumoso (14 cm) associado a anticoagulação, a melhor conduta é a realização de imagens tomográficas seriadas para avaliar progressão do hematoma e extravasamento de urina, pois o manejo conservador com observação e monitorização é a regra, reservando-se a intervenção (drenagem ou arteriografia) para instabilidade ou complicações específicas. A conduta se baseia nos princípios do manejo do trauma renal fechado e do hematoma retroperitoneal espontâneo, nos quais a tomografia computadorizada é o método de escolha para estadiamento e seguimento.

O hematoma perirrenal espontâneo (síndrome de Wunderlich) é uma hemorragia aguda no espaço perirrenal, frequentemente associada a tumores renais, doenças vasculares ou uso de anticoagulantes. No caso, a anticoagulação por valvuloplastia cardíaca percutânea é o fator precipitante, e a história de trauma é dúbia. O ponto-chave é que a paciente está hemodinamicamente estável há 48 horas, com hemoglobina estabilizada em 8 g/dL (anemia importante, mas sem queda ativa). Nesse cenário, a abordagem conservadora é preferível, pois a maioria dos hematomas perirrenais resolve-se espontaneamente, e a intervenção cirúrgica ou percutânea só é indicada em casos de sangramento ativo, expansão do hematoma, síndrome compartimental ou instabilidade hemodinâmica.

A tomografia computadorizada (TC) é o exame de imagem de escolha para avaliar o hematoma perirrenal, pois permite: (1) confirmar o diagnóstico e dimensionar o hematoma; (2) identificar extravasamento de contraste (sangramento ativo); (3) avaliar a integridade do parênquima renal e do trato urinário (extravasamento de urina); (4) guiar a decisão terapêutica (conservador vs. intervenção). No seguimento, a TC seriada é fundamental para detectar precocemente complicações como expansão do hematoma, pseudoaneurisma ou fístula urinária. A arteriografia renal fica reservada para casos de sangramento ativo com instabilidade ou quando há suspeita de lesão vascular que possa ser tratada por embolização. A drenagem (percutânea ou aberta) é indicada apenas quando há infecção, abscesso ou sintomas compressivos significativos, o que não está presente no caso.

A conduta conservadora inclui: repouso relativo, controle rigoroso da pressão arterial, monitorização seriada da hemoglobina e, se possível, reversão da anticoagulação (após avaliação do risco tromboembólico). A deambulação precoce sem restrições (alternativa A) é inadequada, pois o repouso é recomendado nas primeiras 48-72 horas para evitar ressangramento. A arteriografia (alternativa B) não é a primeira escolha em paciente estável, pois é invasiva e só se justifica se houver evidência de sangramento ativo na TC. A drenagem percutânea (alternativa D) e a drenagem aberta (alternativa E) são medidas agressivas, reservadas para complicações específicas (infecção, abscesso, síndrome compartimental) e não para o manejo inicial de um hematoma estável.

A distinção crucial é entre hematoma estável (manejo conservador com observação e TC seriada) e hematoma instável/expandindo (intervenção: embolização, drenagem ou cirurgia). A banca explora exatamente essa fronteira: o candidato pode ser tentado a intervir pelo tamanho do hematoma (14 cm), mas o que decide é a estabilidade clínica e a hemoglobina estabilizada. A TC seriada é a ferramenta que permite monitorar a evolução e detectar precocemente qualquer sinal de complicação, sendo a conduta mais adequada e menos invasiva.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Estimular a deambulação precoce sem restrições é contraindicado, pois o repouso relativo é recomendado nas primeiras 48-72 horas para evitar ressangramento. A paciente está estável, mas o hematoma é volumoso e a anticoagulação aumenta o risco de sangramento; atividades físicas podem precipitar nova hemorragia. A conduta correta é repouso e monitorização, não deambulação precoce.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A arteriografia renal é um exame invasivo, indicado apenas quando há suspeita de sangramento ativo (extravasamento de contraste na TC) ou lesão vascular que possa ser tratada por embolização. Em paciente estável, sem evidência de sangramento ativo, a arteriografia não é a primeira escolha; a TC é o método inicial e de seguimento. A arteriografia seria considerada se a TC mostrasse extravasamento de contraste ou pseudoaneurisma.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A tomografia computadorizada seriada é a conduta mais adequada para avaliar a progressão do hematoma e detectar extravasamento de urina, que são as principais complicações a serem monitoradas. A TC é o padrão-ouro para estadiamento de hematomas retroperitoneais e permite guiar a decisão terapêutica. Em paciente estável, a observação com TC de controle é a conduta recomendada, pois a maioria dos hematomas resolve-se espontaneamente.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A drenagem percutânea do hematoma é indicada apenas em casos de infecção, abscesso ou sintomas compressivos significativos. No caso, não há evidência de infecção ou complicação que justifique a drenagem. Além disso, a drenagem percutânea de um hematoma não complicado pode introduzir infecção e não é o manejo inicial recomendado.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A drenagem aberta (cirúrgica) é uma medida agressiva, reservada para complicações graves como sangramento incontrolável, síndrome compartimental ou abscesso. Em paciente estável, a cirurgia não é indicada, pois o hematoma tende a reabsorver espontaneamente. A cirurgia precoce aumenta a morbimortalidade e deve ser evitada quando o manejo conservador é viável.

Gabarito: letra C