Questão de Medicina — Neurologia — FUNDATEC 2025

Acidente Vascular Cerebral (AVC): epilepsia secundária, etiologia e neuroimagem

Gabarito: letra D (apenas I e II). As assertivas I e II estão corretas: o AVC é uma das causas mais frequentes de epilepsia secundária no adulto e a principal causa de epilepsia no idoso, e a doença carotídea é a fonte mais comum de AVC isquêmico aterotrombótico. A assertiva III está incorreta, pois o exame mais utilizado na fase aguda do AVC é a tomografia computadorizada de crânio SEM contraste, e não com contraste — conforme as diretrizes de emergência e a prática clínica consolidada.

O AVC é uma síndrome neurológica aguda causada por interrupção do fluxo sanguíneo cerebral (isquêmico) ou por ruptura vascular (hemorrágico). É uma das principais causas de morte e incapacidade no mundo, e no Brasil tornou-se a principal causa de mortalidade desde 2022. A compreensão de suas manifestações, etiologias e métodos diagnósticos é essencial para o manejo adequado, especialmente na fase aguda, quando o tempo é crítico — o conceito de "tempo é cérebro" reflete a perda neuronal progressiva a cada minuto de isquemia.

A epilepsia secundária (ou sintomática) é aquela decorrente de uma lesão estrutural cerebral conhecida, e o AVC é a causa mais comum desse tipo de epilepsia em adultos, especialmente em idosos. Isso ocorre porque a cicatriz gliótica formada após o infarto cerebral se torna um foco epileptogênico, capaz de gerar descargas neuronais anormais. Estima-se que cerca de 10-20% dos pacientes que sofrem um AVC desenvolvam epilepsia, geralmente nos primeiros anos após o evento. Essa relação é tão forte que o AVC é considerado a principal etiologia de epilepsia de início tardio (após os 50-60 anos).

Quanto à etiologia do AVC isquêmico, ele pode ser classificado em subtipos conforme o mecanismo: aterotrombótico, cardioembólico, lacunar e outros (dissecção, vasculite, etc.). O subtipo aterotrombótico é causado por aterosclerose de grandes artérias, e a doença carotídea — estenose ou oclusão da artéria carótida por placa aterosclerótica — é a fonte mais comum desse mecanismo. A placa pode causar oclusão local do vaso ou embolizar fragmentos distalmente, impactando em vasos intracranianos de menor calibre. Essa informação é fundamental para a prevenção secundária, pois a detecção de estenose carotídea significativa pode indicar intervenção (endarterectomia ou stent).

Na fase aguda do AVC, a neuroimagem tem papel crucial para diferenciar AVC isquêmico de hemorrágico, pois o tratamento difere radicalmente. O exame de escolha é a tomografia computadorizada de crânio sem contraste, por ser rápida, amplamente disponível e sensível para detectar hemorragia intracraniana. A TC com contraste não é utilizada rotineiramente na fase aguda, pois o contraste não adiciona informação relevante para a decisão imediata (trombólise ou trombectomia) e pode atrasar o atendimento. A ressonância magnética com difusão é alternativa em centros especializados, mas a TC sem contraste permanece o padrão inicial.

A pegadinha da assertiva III está na palavra "com contraste": a banca tenta confundir o candidato que sabe que a TC é o exame inicial, mas não se atenta ao detalhe de que ela é realizada sem contraste. Esse é um erro clássico em questões de neurologia, pois o contraste é usado em outras fases (para avaliar tumores, por exemplo), mas não na triagem aguda do AVC.

Guarde a fronteira entre o que é verdadeiro e o que é falso: as assertivas I e II descrevem corretamente aspectos epidemiológicos e etiológicos do AVC, enquanto a III erra ao especificar o tipo de TC. É exatamente nesse detalhe que a questão se decide.

Item I — ✅ Correto

O AVC é, de fato, uma das causas mais frequentes de epilepsia secundária no adulto e a principal causa de epilepsia no idoso. A epilepsia secundária (ou sintomática) é consequência de uma lesão cerebral estrutural, e o infarto cerebral deixa uma cicatriz gliótica que pode se tornar um foco epileptogênico. Em adultos jovens, outras causas (trauma, tumor, infecção) também são relevantes, mas no idoso o AVC assume o primeiro lugar. Essa relação é amplamente descrita na literatura neurológica e em diretrizes de epilepsia.

Item II — ✅ Correto

A doença carotídea é a fonte mais comum de AVC isquêmico aterotrombótico. O mecanismo aterotrombótico envolve a formação de placa aterosclerótica em grandes artérias, e a carótida é o sítio mais frequente. A placa pode causar estenose significativa (>50%) ou embolizar fragmentos distalmente, ocluindo vasos intracranianos. Essa é uma informação clássica de semiologia e neurologia, e a detecção precoce da doença carotídea é alvo de prevenção secundária.

Item III — ❌ Incorreto

A assertiva afirma que a TC de crânio com contraste é o exame mais utilizado na fase aguda do AVC, o que está errado. O exame padrão é a TC sem contraste, que permite identificar rapidamente hemorragia intracraniana — o principal diagnóstico diferencial — e guiar a decisão terapêutica. O contraste não é necessário nessa fase e pode até atrasar o atendimento. A diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2019) recomenda que, em pacientes com suspeita de AVC agudo, uma TC de crânio sem contraste seja realizada de urgência (Classe I, Nível de Evidência A).

Gabarito: letra D (apenas I e II).