Questão de Medicina — Endocrinologia — FUNDATEC 2025

Nódulo tireoidiano: quando indicar a PAAF

Gabarito: letra C. O nódulo descrito — sólido-cístico de 2 cm, com margens irregulares, microcalcificações e ausência de halo periférico — apresenta características ultrassonográficas de alta suspeita para malignidade, o que indica a realização de punção aspirativa por agulha fina (PAAF) como conduta mais adequada. A indicação da PAAF segue o sistema TI-RADS do American College of Radiology (ACR), que pontua exatamente as características descritas no enunciado.

A doença nodular tireoidiana é extremamente comum — nódulos são encontrados à palpação em cerca de 5% das mulheres e 1% dos homens, e em 19 a 67% dos casos quando se utiliza a ultrassonografia. A principal preocupação diante de um nódulo é a possibilidade de neoplasia maligna, e é justamente para estratificar esse risco que existem sistemas de classificação ultrassonográfica como o TI-RADS. O sistema ACR TI-RADS pontua cinco categorias ultrassonográficas: composição, ecogenicidade, forma, margem e focos ecogênicos. No caso apresentado, temos: composição sólido-cística (pontua 1-2 pontos), margens irregulares (2 pontos), microcalcificações (3 pontos) e ausência de halo periférico — que, na verdade, é um achado que sugere malignidade, pois o halo hipoecoico periférico íntegro é característico de nódulos benignos. Somando-se a isso o tamanho de 2 cm, o nódulo se enquadra em uma categoria de alto risco (TI-RADS 4 ou 5), com indicação formal de PAAF.

A PAAF é o exame mais importante para diferenciar nódulos benignos de malignos, pois é um método seguro, eficiente e pouco traumático, que possibilita o diagnóstico citológico de carcinoma papilífero, medular e anaplásico, além de doenças benignas como tireoidite de Hashimoto e bócio coloide. O resultado é classificado pelo Sistema Bethesda, que correlaciona a categoria diagnóstica com o risco de malignidade — desde 0-3% para lesões benignas até 97-99% para lesões malignas. É importante destacar que a PAAF não possibilita o diagnóstico de carcinoma folicular, pois suas características citológicas não diferem das apresentadas por adenomas tireoidianos — essa diferenciação só é possível pelo estudo anatomopatológico da cápsula do nódulo.

A conduta para nódulos tireoidianos segue um fluxo bem definido: todos os pacientes com nódulo identificado devem realizar US para caracterização e dosagem de TSH. Se o TSH estiver abaixo do limite de referência, sugere-se cintilografia para avaliar se o nódulo é hiperfuncionante (nódulo "quente") — o achado de nódulo hiperfuncionante praticamente afasta a possibilidade de neoplasia maligna. Se o TSH estiver normal ou elevado, parte-se para a estratificação de risco pela US e definição da necessidade de PAAF. No caso da paciente, não há informação sobre TSH, mas as características ultrassonográficas já são suficientes para indicar a punção, independentemente do valor do TSH.

A pegadinha desta questão está em confundir a indicação de cintilografia (que só se aplica quando há TSH suprimido, para avaliar nódulo hiperfuncionante) com a conduta para nódulo com características suspeitas à US. A cintilografia não tem papel na avaliação de nódulo com TSH normal ou elevado, e muito menos quando há características de alto risco à US. Da mesma forma, a tomografia computadorizada não é o método de escolha para avaliação inicial de nódulo tireoidiano — a US é o exame de primeira linha, com sensibilidade de quase 100%. E a levotiroxina para supressão hormonal não é mais recomendada para redução de nódulos em pacientes eutireoidianos, pois a regressão é improvável.

Guarde o fluxo: TSH baixo → cintilografia; TSH normal/elevado + nódulo com características suspeitas → PAAF. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Solicitar TSH é parte da avaliação inicial correta, mas o acompanhamento ultrassonográfico semestral não é adequado para um nódulo com características de alto risco. O nódulo descrito (margens irregulares, microcalcificações, ausência de halo) tem indicação formal de PAAF, e não de observação. Além disso, o comitê ACR TI-RADS recomenda que o exame não seja repetido em intervalos menores que 12 meses, exceto em caso de câncer — o acompanhamento semestral seria excessivo mesmo para nódulos de baixo risco.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A tomografia computadorizada não é o método de escolha para avaliação inicial de nódulo tireoidiano. A ultrassonografia é o exame de primeira linha, com sensibilidade de quase 100%, custo relativamente baixo, fácil execução e ausência de riscos. A TC pode ter papel em casos selecionados, como na avaliação de extensão de doença maligna já diagnosticada ou de invasão de estruturas adjacentes, mas não na propedêutica inicial de um nódulo — nesse contexto, o exame correto é a US, seguida de PAAF se indicada.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A PAAF é a conduta mais adequada para este nódulo. As características ultrassonográficas — sólido-cístico de 2 cm, margens irregulares, microcalcificações e ausência de halo periférico — são marcadores de alto risco para malignidade. Pelo sistema ACR TI-RADS, margens irregulares pontuam 2 pontos e microcalcificações pontuam 3 pontos, o que coloca o nódulo em categoria de risco intermediário-alto (TI-RADS 4 ou 5). Para nódulos TI-RADS 4 com mais de 1,5 cm ou TI-RADS 5 com mais de 1 cm, a PAAF é formalmente indicada — e este nódulo tem 2 cm. A PAAF é o exame mais importante para diferenciar nódulos benignos de malignos, sendo segura, eficiente e pouco traumática.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A cintilografia da tireoide só está indicada quando o TSH está abaixo do limite de referência, para avaliar se o nódulo é hiperfuncionante (nódulo "quente"). O achado de nódulo hiperfuncionante praticamente afasta a possibilidade de neoplasia maligna. No caso apresentado, não há informação de TSH suprimido, e as características ultrassonográficas já indicam alto risco de malignidade — a cintilografia não tem papel nesse cenário e não substitui a PAAF. Além disso, a incidência de neoplasia maligna em nódulos hiperfuncionantes é rara, não havendo indicação de punção nesses casos.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A levotiroxina para supressão hormonal não é mais recomendada para redução de nódulos em pacientes eutireoidianos. A regressão com levotiroxina é improvável, e a supressão do TSH não é uma estratégia terapêutica válida para nódulos com características suspeitas. O tratamento com levotiroxina está indicado apenas para pacientes com hipotireoidismo confirmado, o que não é o caso descrito. Além disso, iniciar supressão hormonal sem diagnóstico citológico seria um erro grave, pois poderia mascarar a evolução de uma neoplasia maligna.

Gabarito: letra C — a PAAF é a conduta mais adequada para nódulo com características ultrassonográficas de alto risco para malignidade.