Questão de Medicina — Endocrinologia — FUNDATEC 2025

Hipertireoidismo: diagnóstico e manejo

Gabarito: letra E. O bócio tóxico multinodular é, de fato, uma causa comum de hipertireoidismo em pacientes idosos, especialmente naqueles com bócio multinodular de longa data e exposição a excesso de iodo. As demais alternativas apresentam erros conceituais: TSH elevado indica hipotireoidismo (não hipertireoidismo), o metimazol é teratogênico no primeiro trimestre (a propiltiouracila é a opção preferida), a captação de iodo está reduzida apenas nas tireoidites (não em todas as formas) e o propranolol é, na verdade, amplamente utilizado no manejo sintomático.

O hipertireoidismo é a síndrome clínica resultante do excesso de hormônios tireoidianos circulantes (T3 e T4), que pode ter diversas etiologias. O diagnóstico é essencialmente laboratorial, baseado na dosagem do TSH, que é o exame de maior sensibilidade para rastreamento. No hipertireoidismo, o TSH encontra-se suprimido (geralmente < 0,1 mUI/L), pois o excesso de hormônios tireoidianos inibe a secreção hipofisária de TSH por feedback negativo. A dosagem de T4 livre e, se necessário, T3 livre, confirma o diagnóstico e ajuda a diferenciar hipertireoidismo franco de subclínico.

A investigação etiológica é crucial para o manejo adequado. A cintilografia de tireoide com captação de iodo radioativo (RAIU) é o exame que diferencia as causas de hipertireoidismo: na doença de Graves, no adenoma tóxico e no bócio multinodular tóxico, a captação está elevada (hiperfunção glandular); já nas tireoidites (subaguda, silenciosa, pós-parto) e no hipertireoidismo factício, a captação está reduzida (destruição glandular com liberação de hormônios pré-formados ou ingestão exógena). Essa distinção é fundamental, pois o tratamento difere: as tireoidites são autolimitadas e tratadas sintomaticamente, enquanto as formas hiperfuncionantes podem exigir antitireoidianos, iodo radioativo ou cirurgia.

O tratamento do hipertireoidismo depende da causa, da idade do paciente, da gravidade e de condições especiais como a gestação. As tionamidas (metimazol e propiltiouracila) são os fármacos antitireoidianos de primeira linha. O propranolol, um betabloqueador não seletivo, é amplamente utilizado para controle sintomático (taquicardia, tremor, ansiedade) enquanto os antitireoidianos agem, sendo seguro e eficaz, desde que não haja contraindicação como asma ou bloqueio cardíaco. O iodo radioativo (¹³¹I) é uma opção definitiva, mas está contraindicado na gestação e na lactação. A cirurgia (tireoidectomia) é reservada para casos específicos, como bócios muito grandes com sintomas compressivos, suspeita de malignidade ou intolerância aos antitireoidianos.

Na gestação, o manejo do hipertireoidismo é delicado. A propiltiouracila é a droga de escolha no primeiro trimestre, pois o metimazol está associado a malformações fetais (embriopatia por metimazol, incluindo aplasia cutis). No segundo e terceiro trimestres, a propiltiouracila pode ser substituída por metimazol para reduzir o risco de hepatotoxicidade materna. O iodo radioativo é absolutamente contraindicado, e a cirurgia é raramente indicada, apenas em casos de intolerância aos antitireoidianos ou necessidade de altas doses.

A pegadinha central desta questão é a inversão de conceitos: a banca troca o TSH elevado (que é de hipotireoidismo) por hipertireoidismo, inverte a segurança do metimazol na gestação, generaliza a captação de iodo reduzida para todas as formas e contraindica o propranolol, que é justamente um pilar do tratamento sintomático. A alternativa E, por sua vez, traz uma afirmação correta e específica sobre uma população vulnerável: os idosos.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A dosagem de TSH elevado é característica do hipotireoidismo primário, não do hipertireoidismo. No hipertireoidismo, o TSH está suprimido (baixo ou indetectável), devido ao feedback negativo do excesso de hormônios tireoidianos sobre a hipófise. A alternativa inverte completamente o padrão laboratorial.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O metimazol é teratogênico e está contraindicado no primeiro trimestre da gestação. A droga de escolha nesse período é a propiltiouracila (PTU), que atravessa menos a placenta e está associada a menor risco de malformações fetais. No segundo e terceiro trimestres, o metimazol pode ser considerado, mas nunca como primeira opção no primeiro trimestre.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A captação de iodo radioativo está reduzida apenas nas tireoidites (subaguda, silenciosa, pós-parto) e no hipertireoidismo factício, onde há destruição glandular ou ingestão exógena de hormônios. Nas formas hiperfuncionantes — doença de Graves, adenoma tóxico e bócio multinodular tóxico — a captação está elevada. A alternativa generaliza indevidamente uma característica que é específica de um subgrupo.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O propranolol é um betabloqueador não seletivo amplamente utilizado no manejo sintomático do hipertireoidismo, controlando taquicardia, tremor, ansiedade e intolerância ao calor. Está indicado, e não contraindicado, na maioria dos pacientes, desde que não haja contraindicações como asma, broncoespasmo ou bloqueio cardíaco de alto grau. O risco de insuficiência cardíaca não contraindica seu uso; na verdade, o controle da taquiarritmia pode até proteger o coração.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O bócio multinodular tóxico é uma causa comum de hipertireoidismo em pacientes idosos, especialmente naqueles com bócio multinodular de longa duração, sobretudo em regiões com deficiência de iodo, quando expostos a excesso de iodo dietético ou a meios de contraste radiológicos. As manifestações clínicas iniciais frequentemente incluem taquicardia, insuficiência cardíaca e arritmias, e o diagnóstico é confirmado por TSH suprimido, T3 e T4 elevados e cintilografia com múltiplos nódulos funcionantes. O tratamento de escolha é frequentemente a ablação com ¹³¹I.

Gabarito: letra E