Hepatite B: marcadores sorológicos e evolução clínica
Gabarito: letra E. A alternativa correta é a que reconhece que mutações na região precore ou no promotor basal do core podem impedir a produção do HBeAg, gerando discordância entre a sorologia (HBeAg não reagente) e a replicação viral ativa (HBV-DNA elevado) — situação típica da hepatite B crônica HBeAg-negativa. As demais alternativas distorcem conceitos fundamentais da sorologia e do tratamento do HBV.
O vírus da hepatite B (HBV) é um vírus de DNA envelopado cuja infecção pode evoluir de forma aguda autolimitada ou cronificar, dependendo da idade de aquisição e da resposta imune do hospedeiro. A compreensão da história natural da infecção exige o domínio dos marcadores sorológicos e de seus significados clínicos, pois é exatamente a interpretação correta desses marcadores que define o diagnóstico, o prognóstico e a conduta terapêutica.
Os principais marcadores sorológicos do HBV são: HBsAg (antígeno de superfície — primeiro marcador a aparecer, indica infecção ativa), anti-HBs (anticorpo contra o HBsAg — indica imunidade, seja por vacinação ou por cura da infecção), anti-HBc total/IgG (anticorpo contra o core — marca contato prévio com o vírus, presente em qualquer fase da infecção, exceto em vacinados), anti-HBc IgM (marcador de infecção aguda ou reativação), HBeAg (antígeno "e" — marcador de replicação viral ativa e alta infecciosidade) e anti-HBe (anticorpo contra o HBeAg — indica declínio da replicação e da infecciosidade).
A infecção crônica pelo HBV é definida pela persistência do HBsAg reagente por período igual ou superior a seis meses. Durante a evolução, o paciente pode passar por diferentes fases, que se distinguem pela combinação de HBeAg, ALT e HBV-DNA. Uma das fases mais importantes e frequentemente cobrada em provas é a hepatite crônica HBeAg-negativa, na qual o HBeAg não é detectado, mas há replicação viral ativa (HBV-DNA elevado) e elevação de ALT. Essa condição é causada, na maioria dos casos, por mutações na região precore ou no promotor basal do core do vírus, que impedem a produção do HBeAg, mesmo com o vírus replicando ativamente. É exatamente essa a situação descrita na alternativa E.
A alternativa A erra ao afirmar que HBsAg + anti-HBc IgG confirmam infecção aguda. O anti-HBc IgG é marcador de contato prévio com o vírus, presente tanto na infecção aguda quanto na crônica e até após a cura funcional. O marcador de infecção aguda é o anti-HBc IgM. A alternativa B erra ao afirmar que a soroconversão do HBsAg para anti-HBs indica falha do tratamento — na verdade, é o objetivo do tratamento e indica cura funcional. A alternativa C erra ao restringir o uso de tenofovir a pacientes com fibrose avançada, quando ele é indicado em diversas situações, independentemente do estágio de fibrose. A alternativa D erra ao definir hepatite B crônica pela persistência do anti-HBe por mais de 6 meses — o correto é a persistência do HBsAg.
Guarde a fronteira entre os marcadores de infecção aguda (anti-HBc IgM), contato prévio (anti-HBc IgG), replicação ativa (HBeAg, HBV-DNA) e imunidade (anti-HBs): é exatamente nela que as alternativas se dividem.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A presença de HBsAg e anti-HBc IgG indica infecção pelo HBV, mas não é suficiente para confirmar infecção aguda. O anti-HBc IgG é marcador de contato prévio com o vírus, presente tanto na infecção aguda quanto na crônica e até após a cura funcional. O marcador de infecção aguda é o anti-HBc IgM, que surge com o início dos sintomas e permanece por 3 a 6 meses. A alternativa confunde os dois anticorpos contra o core.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A soroconversão do HBsAg para anti-HBs indica a cura funcional da infecção, ou seja, a eliminação do antígeno de superfície e o desenvolvimento de imunidade. Isso é o objetivo do tratamento antiviral, não uma falha. A falha do tratamento seria a persistência ou o aumento do HBV-DNA e do HBsAg, não a soroconversão.
Alternativa C — ❌ Incorreta
O tenofovir é um análogo de nucleotídeo de primeira linha para o tratamento da hepatite B crônica, indicado em diversas situações, não apenas em fibrose avançada. A indicação de tratamento considera a combinação de HBV-DNA, ALT e o estágio da doença hepática, incluindo pacientes com fibrose significativa, cirrose, história familiar de hepatocarcinoma, uso de imunossupressores e manifestações extra-hepáticas, independentemente dos níveis de HBV-DNA e ALT.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A hepatite B crônica é definida pela persistência do HBsAg reagente por período igual ou superior a seis meses, não pela persistência do anti-HBe. O anti-HBe é um anticorpo que surge após a soroconversão do HBeAg e indica declínio da replicação viral e da infecciosidade, mas sua persistência não define cronificação.
Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa descreve corretamente a hepatite B crônica HBeAg-negativa, na qual mutações na região precore ou no promotor basal do core do vírus impedem a produção do HBeAg, mesmo com replicação viral ativa. Isso gera uma discordância entre a sorologia (HBeAg não reagente) e os níveis de HBV-DNA (elevados), situação que exige atenção para o diagnóstico e tratamento adequados.
Gabarito: letra E