Questão de Medicina — Doenças Reumatológicas e do Sistema Imunológico — FUNDATEC 2025

Espondilite anquilosante: diagnóstico e características clínicas

Gabarito: letra C. A presença do HLA-B27 associada à dor lombar inflamatória é a característica mais sugestiva de espondilite anquilosante (EA), pois esse antígeno é um marcador genético fortemente associado à doença e a dor lombar inflamatória é o sintoma axial típico. O quadro clínico descrito — lombalgia crônica (>3 meses), rigidez matinal que melhora com exercício, limitação da flexão do tronco e sacroileíte bilateral simétrica — é clássico da EA, e a alternativa C amarra exatamente os dois pilares diagnósticos: o marcador genético e o padrão inflamatório da dor.

A espondilite anquilosante é uma espondiloartrite, um grupo de doenças inflamatórias que acometem preferencialmente o esqueleto axial (coluna e articulações sacroilíacas) e as enteses (inserções de tendões e ligamentos no osso). A dor lombar inflamatória é o sintoma axial cardinal: tem início insidioso, antes dos 40 anos, dura mais de 3 meses, piora com o repouso e melhora com o exercício — exatamente o oposto da dor mecânica, que melhora com repouso e piora com atividade. A rigidez matinal prolongada (mais de 30 minutos) é outro marcador de inflamação. No exame físico, a limitação da flexão anterior do tronco (teste de Schober reduzido) e a dor à pressão direta na sacroilíaca reforçam o envolvimento axial. A radiografia com sacroileíte bilateral simétrica (graus 2-4) é o achado radiográfico clássico e, junto com um critério clínico, fecha o diagnóstico pelos critérios modificados de Nova Iorque.

O HLA-B27 é o marcador genético mais fortemente associado à EA: está presente em cerca de 90% dos pacientes caucasianos com a doença, embora a maioria das pessoas HLA-B27 positivas nunca desenvolva espondiloartrite. Sua presença, somada a um quadro clínico de dor lombar inflamatória, é altamente sugestiva de EA. A patogênese envolve uma resposta imunológica aberrante, com papel central das citocinas IL-17, IL-23 e TNF-α, e a inflamação origina-se na interface osso-cartilagem da sacroilíaca e nas enteses. Com o tempo, a reabsorção óssea inicial é seguida por proliferação óssea (sindesmófitos, hiperostose) que pode levar à anquilose — a fusão óssea das articulações.

A expansibilidade torácica é um dado clínico relevante na EA, mas o achado típico é a sua diminuição (menor que 2,5 cm), não o aumento. A artrite periférica da espondiloartrite é tipicamente assimétrica, oligoarticular (acomete 1 a 4 articulações) e de predomínio em membros inferiores — diferente da artrite reumatoide, que é simétrica e poliarticular, acometendo pequenas articulações das mãos. A dor mecânica associada a hérnia de disco é o diagnóstico diferencial mais comum, mas o padrão da dor (melhora com repouso, piora com atividade) e a ausência de sacroileíte radiográfica a afastam.

A pegadinha central desta questão é a inversão do padrão da dor: a banca oferece alternativas que descrevem a dor mecânica (melhora com repouso) e a artrite periférica da artrite reumatoide, tentando confundir o candidato que não domina a diferença entre dor inflamatória e mecânica, e entre espondiloartrite e artrite reumatoide. Guarde o par: dor inflamatória (melhora com exercício) + HLA-B27 + sacroileíte = EA; dor mecânica (melhora com repouso) + hérnia de disco = lombalgia comum; artrite simétrica de pequenas articulações = artrite reumatoide.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a lombalgia resolve completamente após repouso prolongado. Isso descreve o padrão de dor mecânica, típico de lombalgia comum, hérnia de disco e espondilose. Na espondilite anquilosante, a dor é inflamatória: melhora com exercício e piora com repouso, especialmente à noite e ao acordar. A rigidez matinal prolongada é um marco da doença. Portanto, a alternativa contraria diretamente o sintoma axial cardinal da EA.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que a expansibilidade torácica está acima de 5 cm. Na EA, o envolvimento das articulações costovertebrais e a anquilose progressiva da coluna torácica reduzem a expansibilidade torácica. O critério clínico dos critérios modificados de Nova Iorque é justamente a expansão torácica diminuída, inferior a 2,5 cm. Uma expansibilidade acima de 5 cm é um valor normal ou até aumentado, não um achado sugestivo de EA — é o oposto do que se espera.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A presença do HLA-B27 associada a sintomas de dor lombar inflamatória é a característica mais sugestiva de espondilite anquilosante. O HLA-B27 é o marcador genético mais fortemente associado à doença, presente em cerca de 90% dos pacientes. A dor lombar inflamatória — início insidioso antes dos 40 anos, duração >3 meses, rigidez matinal, melhora com exercício e piora com repouso — é o sintoma axial típico. A combinação desses dois elementos, no contexto de sacroileíte bilateral simétrica, é altamente específica para EA e integra os critérios diagnósticos (o HLA-B27 é uma das características de espondiloartrite nos critérios ASAS).

Alternativa D — ❌ Incorreta

Descreve dor lombar predominantemente mecânica associada a hérnia de disco. Esse é o diagnóstico diferencial mais comum da lombalgia, mas o padrão é oposto ao da EA: a dor mecânica melhora com repouso e piora com atividade, não há rigidez matinal prolongada, e a radiografia não mostra sacroileíte. O enunciado descreve dor inflamatória com sacroileíte bilateral simétrica, o que afasta a hérnia de disco como causa principal.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Descreve artrite periférica simétrica predominante em pequenas articulações. Esse é o padrão típico da artrite reumatoide, não da espondiloartrite. Na EA e nas espondiloartrites em geral, a artrite periférica é assimétrica, oligoarticular (1 a 4 articulações) e de predomínio em membros inferiores. A alternativa troca o padrão articular da espondiloartrite pelo da artrite reumatoide.

Gabarito: letra C