Um homem de 60 anos, com histórico de tabagismo e imobilização prolongada após uma cirurgia ortopédica, apresenta edema e dor no membro inferior direito há 4 dias. Ao exame físico, observa-se edema assimétrico, calor local e dor à palpação na panturrilha. O paciente não apresenta sinais de embolia pulmonar, como dispneia ou dor torácica. Qual é o método diagnóstico de escolha para confirmar a suspeita de trombose venosa profunda (TVP) nesse caso?
AUltrassom Doppler venoso com compressão.
BDosagem de dímero-D.
CTomografia computadorizada (TC) de tórax com contraste.
DRessonância magnética (RM) de membros inferiores.
EFlebografia contrastada.
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GabaritoA — Ultrassom Doppler venoso com compressão.
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Trombose Venosa Profunda (TVP): diagnóstico por imagem
Gabarito: letra A. Em paciente com alta suspeita clínica de TVP proximal (edema assimétrico, dor, calor local, fatores de risco como tabagismo e imobilização), o método de escolha para confirmar o diagnóstico é o ultrassom Doppler venoso com compressão, por sua alta sensibilidade e especificidade (cerca de 95%), baixo custo, ausência de radiação e possibilidade de realização à beira do leito. A ultrassonografia com Doppler é o exame de primeira linha e indispensável para o diagnóstico de certeza, conforme as diretrizes atuais.
A TVP é uma condição frequente e potencialmente grave, pois o trombo formado nas veias profundas dos membros inferiores pode se desprender e causar tromboembolismo pulmonar (TEP). O diagnóstico clínico é notoriamente difícil — os sinais e sintomas são inespecíficos e mais de dois terços dos pacientes podem ser assintomáticos. Por isso, a confirmação por imagem é essencial. Historicamente, a flebografia contrastada era o padrão-ouro, mas foi substituída pelo ultrassom Doppler, que é não invasivo, indolor, não utiliza radiação ionizante e pode ser repetido quantas vezes forem necessárias. A compressão venosa com a sonda de ultrassom é o principal critério diagnóstico: uma veia normal colapsa com a compressão, enquanto uma veia com trombo não colapsa. O Doppler avalia o fluxo sanguíneo e ajuda a diferenciar trombose de outras causas de edema.
A abordagem diagnóstica moderna combina a probabilidade clínica pré-teste (escores como Wells) com exames complementares. Em pacientes com baixa ou moderada probabilidade clínica, um teste de dímero-D negativo (com alta sensibilidade) pode excluir a TVP sem necessidade de imagem. No entanto, em pacientes com alta probabilidade clínica — como o caso do enunciado, que apresenta múltiplos fatores de risco e sinais clássicos — o dímero-D não é útil para confirmar o diagnóstico, pois sua especificidade é baixa e ele pode estar elevado por diversas outras causas (cirurgia recente, inflamação, idade avançada). Nesses casos, o ultrassom Doppler é o exame de escolha para confirmar ou excluir a TVP.
A distinção crucial que a questão explora é entre os métodos diagnósticos de TVP e de TEP. A TC de tórax com contraste (angiotomografia) é o exame de escolha para o diagnóstico de TEP, não de TVP de membros inferiores. A ressonância magnética e a flebografia são alternativas em situações específicas, mas não são a primeira escolha. O dímero-D, por sua vez, é um exame de exclusão, não de confirmação, e perde valor em cenários de alta probabilidade clínica. Guarde essa fronteira: suspeita de TVP → ultrassom Doppler; suspeita de TEP → angio-TC de tórax.
Diagnóstico de TVP: Suspeita clínica (Edema assimétrico, Dor e calor local, Fatores de risco (tabagismo, imobilização)); Alta probabilidade (Wells) (Ultrassom Doppler com compressão (método de escolha), Dímero-D (não confirma; baixa especificidade)); Baixa/moderada probabilidade (Dímero-D negativo exclui, Dímero-D positivo → ultrassom Doppler); Métodos alternativos (Flebografia (padrão-ouro histórico, invasiva), RM (casos selecionados)); Distinção TEP (Angio-TC de tórax (TEP))
Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
O ultrassom Doppler venoso com compressão é o método diagnóstico de escolha para confirmar a TVP. Ele apresenta alta sensibilidade e especificidade (cerca de 95%), é não invasivo, de baixo custo, não utiliza radiação e pode ser realizado à beira do leito. O critério de compressibilidade é o principal: a veia normal colapsa sob pressão da sonda, enquanto a veia com trombo não colapsa. O Doppler avalia o fluxo sanguíneo, auxiliando na distinção entre trombose e outras causas de edema. É o exame de primeira linha e indispensável para o diagnóstico de certeza.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A dosagem de dímero-D é um exame de exclusão, não de confirmação. Em pacientes com alta probabilidade clínica de TVP (como o caso apresentado), um resultado positivo não confirma o diagnóstico, pois o dímero-D pode estar elevado por diversas outras condições (cirurgia recente, inflamação, idade, neoplasia). Seu valor está em descartar a TVP quando negativo em pacientes com baixa ou moderada probabilidade clínica. No cenário de alta suspeita, o exame de imagem é obrigatório.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A tomografia computadorizada de tórax com contraste (angiotomografia) é o exame de escolha para o diagnóstico de embolia pulmonar (TEP), não de TVP de membros inferiores. O paciente do enunciado não apresenta sinais de TEP (dispneia, dor torácica), e a suspeita é de TVP isolada. A TC de tórax não avalia adequadamente as veias dos membros inferiores e não é indicada como primeira linha para TVP.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A ressonância magnética de membros inferiores pode detectar TVP, especialmente em locais de difícil acesso ao ultrassom, mas não é o método de escolha. Apresenta alto custo, menor disponibilidade, necessidade de mobilização do paciente e administração de contraste (gadolínio). É reservada para casos selecionados, como quando o ultrassom é inconclusivo ou em pacientes com contraindicações a outros métodos.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A flebografia contrastada foi historicamente o padrão-ouro para o diagnóstico de TVP, mas foi substituída pelo ultrassom Doppler. É um exame invasivo, caro, com risco de reações alérgicas ao contraste iodado e até mesmo de trombose venosa induzida pelo contraste. Atualmente, é reservada para situações muito específicas em que o ultrassom não é conclusivo ou não está disponível.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre os métodos diagnósticos de TVP e TEP. O paciente tem sinais de TVP (edema, dor, calor na panturrilha) e não tem sinais de TEP (dispneia, dor torácica). A alternativa C (TC de tórax) é o exame de escolha para TEP, não para TVP. Lembre-se: TVP → ultrassom Doppler; TEP → angio-TC de tórax. Essa distinção é clássica em provas de angiologia e clínica médica.
PEGA ESSA DICA!
Para questões de diagnóstico por imagem, monte um fluxo mental: 1) Qual é a suspeita clínica? (TVP ou TEP?) 2) Qual é a probabilidade pré-teste? (alta, moderada ou baixa?) 3) Qual exame confirma ou exclui? Para TVP com alta probabilidade, o ultrassom Doppler é o método de escolha. Para TEP, a angio-TC de tórax. O dímero-D serve apenas para excluir TVP em baixa/moderada probabilidade.