Questão de Medicina — Endocrinologia — FUNDATEC 2025

Manejo da dislipidemia no diabetes tipo 2

Gabarito: letra D. O paciente é diabético tipo 2 com LDL-c de 160 mg/dL, HDL-c baixo (35 mg/dL) e triglicerídeos elevados (280 mg/dL), sem doença cardiovascular prévia, mas com hipertensão arterial — o que o classifica como alto risco cardiovascular. Para diabéticos de alto risco, a meta de LDL-c é < 70 mg/dL, e a conduta inicial recomendada é iniciar estatina de alta potência (rosuvastatina 10-20 mg ou atorvastatina 40-80 mg), ajustando a dose conforme tolerância e resposta. A alternativa D é a única que contempla essa estratégia.

A dislipidemia diabética é um conjunto de alterações lipídicas inter-relacionadas, caracterizada por aumento de triglicerídeos, redução do HDL-c e presença de partículas de LDL pequenas e densas, altamente aterogênicas. No diabetes tipo 2, o aumento das partículas de VLDL inicia uma cascata que gera remanescentes aterogênicos e LDL pequenas e densas, mesmo quando o LDL-c medido está dentro da normalidade. Por isso, o colesterol não-HDL e a ApoB são melhores marcadores de risco nesses pacientes.

A estratificação de risco cardiovascular é o passo fundamental antes de decidir a conduta. Segundo a Diretriz Brasileira de Dislipidemias, o diabetes mellitus é considerado um equivalente de doença cardiovascular aterosclerótica (DCVA), e a presença de fatores como hipertensão arterial, idade, tempo de diagnóstico e tabagismo eleva ainda mais o risco. Neste caso, o paciente tem 58 anos, 10 anos de diagnóstico de diabetes e hipertensão controlada — critérios que o colocam na categoria de alto risco, com meta de LDL-c < 70 mg/dL.

O tratamento farmacológico da dislipidemia no diabético tem as estatinas como primeira linha. A diretriz recomenda estatinas de alta potência para pacientes de alto risco, pois a redução do LDL-c é o principal alvo da terapia. A rosuvastatina 10 mg é uma estatina potente, capaz de reduzir o LDL-c em cerca de 40-50%, e a dose pode ser ajustada conforme tolerância e resposta. A alternativa correta reflete exatamente essa recomendação.

A pegadinha desta questão está na escolha da estatina e na dose. A sinvastatina 20 mg (alternativa A) é uma estatina de potência moderada, insuficiente para atingir a meta de LDL-c < 70 mg/dL em um paciente de alto risco. A atorvastatina 80 mg (alternativa B) é uma dose alta, mas a diretriz atual prefere iniciar com doses moderadas de estatinas potentes e ajustar conforme necessidade, evitando doses máximas de início. A ezetimiba (alternativa C) não é a primeira escolha — ela é uma opção adjuvante quando a estatina isolada não atinge a meta. E manter apenas medidas não farmacológicas (alternativa E) é inadequado, pois o paciente já tem LDL-c elevado e risco alto, necessitando de terapia medicamentosa.

Guarde a lógica: diabético + hipertenso = alto risco → meta LDL < 70 → estatina de alta potência como primeira escolha. É exatamente esse raciocínio que separa as alternativas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A sinvastatina 20 mg é uma estatina de potência moderada, que reduz o LDL-c em cerca de 30-40%. Para um paciente de alto risco com LDL-c de 160 mg/dL e meta de < 70 mg/dL, essa dose é insuficiente. A diretriz recomenda estatinas de alta potência (rosuvastatina ou atorvastatina) como primeira escolha nesse cenário.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A atorvastatina 80 mg é uma dose máxima de estatina de alta potência. Embora seja uma opção válida para alto risco, a diretriz atual preconiza iniciar com doses moderadas de estatinas potentes (rosuvastatina 10-20 mg ou atorvastatina 40-80 mg) e ajustar conforme tolerância e resposta. Iniciar já na dose máxima não é a conduta mais adequada, pois aumenta o risco de efeitos adversos sem benefício comprovado inicial.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A ezetimiba é um inibidor da absorção do colesterol, mas não é a primeira escolha no tratamento da dislipidemia. Ela é indicada como terapia adjuvante quando a estatina isolada não atinge a meta, ou em pacientes intolerantes a estatinas. A diretriz recomenda a estatina como primeira opção de tratamento farmacológico.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A rosuvastatina 10 mg é uma estatina de alta potência, capaz de reduzir o LDL-c em cerca de 40-50%. Para um paciente diabético de alto risco com LDL-c de 160 mg/dL e meta de < 70 mg/dL, essa é a escolha adequada. A dose pode ser ajustada conforme tolerância e resposta, o que está alinhado com a recomendação de individualização terapêutica.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Manter apenas medidas não farmacológicas é inadequado. Embora dieta e exercício sejam a base do tratamento, o paciente já apresenta LDL-c elevado (160 mg/dL) e é classificado como alto risco cardiovascular. A diretriz recomenda iniciar estatina de alta potência nesse cenário, pois a terapia medicamentosa é necessária para atingir a meta de LDL-c < 70 mg/dL.

Gabarito: letra D