Um paciente de 25 anos, previamente hígido, procura o serviço de emergência com icterícia e fadiga há 3 dias. Ele nega uso recente de medicamentos, consumo de álcool ou história de hepatopatia prévia. Ao exame físico, observa-se icterícia cutânea e escleral, sem hepatomegalia ou esplenomegalia. Os exames laboratoriais revelam: bilirrubina total de 5,0 mg/dL (bilirrubina indireta: 4,5 mg/dL; bilirrubina direta: 0,5 mg/dL), hemoglobina: 10,5 g/dL (valor de referência: 13,5-17,5 g/dL), reticulócitos: 8% (valor de referência: 0,5-2%), e teste de Coombs negativo. Qual é o diagnóstico mais provável?
AHepatite viral aguda.
BAnemia hemolítica autoimune.
CColedocolitíase.
DSíndrome de Gilbert.
ECirrose hepática.
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GabaritoD — Síndrome de Gilbert.
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Icterícia: diagnóstico diferencial entre hemólise e hiperbilirrubinemia não conjugada
Gabarito: letra D. O quadro é de icterícia com predomínio de bilirrubina indireta (não conjugada), anemia e reticulocitose, com teste de Coombs negativo — o que aponta para uma causa de hiperbilirrubinemia não conjugada sem hemólise imunológica. A Síndrome de Gilbert é a causa mais provável, pois cursa com hiperbilirrubinemia não conjugada leve, sem hemólise significativa, e o paciente é jovem e previamente hígido.
A icterícia é a manifestação clínica da hiperbilirrubinemia, e o primeiro passo para o diagnóstico diferencial é determinar se a bilirrubina elevada é predominantemente direta (conjugada) ou indireta (não conjugada). A bilirrubina indireta é a fração lipossolúvel, produzida pela degradação do heme, que precisa ser captada pelo hepatócito e conjugada com ácido glicurônico para se tornar hidrossolúvel (bilirrubina direta) e ser excretada na bile. Quando há predomínio de bilirrubina indireta, as causas se dividem em dois grandes grupos: aumento da produção (hemólise) ou diminuição da captação/conjugação hepática (como na Síndrome de Gilbert).
No caso apresentado, o paciente tem bilirrubina total de 5,0 mg/dL, com indireta de 4,5 mg/dL (90% do total) e direta de apenas 0,5 mg/dL. Isso configura uma hiperbilirrubinemia predominantemente não conjugada. A hemoglobina está discretamente reduzida (10,5 g/dL) e os reticulócitos estão elevados (8%), o que sugere uma resposta medular compensatória — mas o teste de Coombs é negativo, afastando a principal causa imunológica de hemólise. A Síndrome de Gilbert é uma condição genética benigna, caracterizada por uma redução parcial da atividade da enzima UGT1A1, responsável pela conjugação da bilirrubina. Isso leva a uma hiperbilirrubinemia não conjugada crônica e flutuante, geralmente leve (bilirrubina total < 6 mg/dL), que se manifesta em situações de estresse, jejum, fadiga ou infecções — exatamente o cenário do paciente, que procura o serviço com fadiga e icterícia há 3 dias.
A distinção crucial é entre a Síndrome de Gilbert e a anemia hemolítica. Na hemólise, há aumento da produção de bilirrubina indireta, mas a anemia costuma ser mais acentuada e o teste de Coombs é positivo na forma autoimune. No paciente, o Coombs negativo e a anemia apenas leve (Hb 10,5 g/dL, próximo do limite inferior) tornam a hemólise imunológica menos provável. Além disso, a ausência de esplenomegalia, hepatomegalia, dor abdominal ou febre afasta causas obstrutivas (coledocolitíase) e hepatites agudas virais, que cursam com predomínio de bilirrubina direta e elevação importante das transaminases. A cirrose hepática, por sua vez, é uma doença crônica com sinais de insuficiência hepática e hipertensão portal, ausentes no caso.
A pegadinha da questão está em associar a reticulocitose e a anemia à hemólise, mas o teste de Coombs negativo e o predomínio de bilirrubina indireta sem sinais de hemólise intravascular ou extravascular significativa apontam para a Síndrome de Gilbert. O diagnóstico é clínico-laboratorial, e a confirmação pode ser feita pela exclusão de outras causas e, se necessário, por teste genético ou teste de jejum. O tratamento não é necessário, pois a condição é benigna.
Icterícia
1Bilirrubina direta (conjugada)
Hepatite viral aguda
Coledocolitíase
Cirrose hepática
2Bilirrubina indireta (não conjugada)
Aumento da produção (hemólise)
Anemia hemolítica autoimune (Coombs +)
Diminuição da captação/conjugação
Síndrome de Gilbert (Coombs −)
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Alternativa A — ❌ Incorreta
A hepatite viral aguda cursa com icterícia, mas com predomínio de bilirrubina direta (conjugada), pois há lesão hepatocelular que compromete a excreção biliar. Além disso, espera-se elevação importante das transaminases (ALT/AST), frequentemente > 10x o valor normal, e sintomas prodrômicos como febre, mal-estar, anorexia e dor abdominal. No caso, a bilirrubina indireta é a fração predominante e não há menção a alterações de transaminases, o que torna essa hipótese improvável.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A anemia hemolítica autoimune é caracterizada por hemólise mediada por anticorpos, e o teste de Coombs direto é positivo na grande maioria dos casos. No paciente, o Coombs é negativo, o que praticamente exclui essa etiologia. Além disso, na hemólise autoimune a anemia costuma ser mais acentuada e a esplenomegalia é um achado comum, ausente no exame físico descrito. A reticulocitose isolada, sem Coombs positivo, não sustenta o diagnóstico.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A coledocolitíase (cálculo no colédoco) causa obstrução biliar extra-hepática, levando a icterícia com predomínio de bilirrubina direta (conjugada), colúria, acolia fecal e, frequentemente, dor abdominal em cólica e febre (se houver colangite). O paciente não apresenta dor, febre ou sinais de colestase, e a bilirrubina indireta é a fração predominante — o que afasta completamente essa hipótese.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A Síndrome de Gilbert é uma condição genética benigna, com prevalência de 3 a 7% da população, caracterizada por hiperbilirrubinemia não conjugada crônica e flutuante, geralmente leve (bilirrubina total < 6 mg/dL). Ocorre por uma redução parcial da atividade da enzima UGT1A1, que conjuga a bilirrubina no hepatócito. Os níveis de bilirrubina aumentam em situações de estresse, jejum, fadiga, infecções ou exercício físico — o que explica o quadro do paciente, que apresenta fadiga e icterícia há 3 dias. A anemia leve e a reticulocitose podem ser um achado incidental ou reacional, mas o Coombs negativo e a ausência de sinais de hemólise significativa tornam a Síndrome de Gilbert o diagnóstico mais provável. O diagnóstico é clínico-laboratorial, e o tratamento não é necessário.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A cirrose hepática é uma doença crônica e progressiva, caracterizada por fibrose e nódulos de regeneração no fígado, levando a insuficiência hepática e hipertensão portal. O paciente é jovem, previamente hígido, sem história de hepatopatia prévia, e não apresenta sinais de doença hepática crônica (ascite, esplenomegalia, aranhas vasculares, eritema palmar, encefalopatia). Além disso, na cirrose a icterícia costuma ser mista (direta e indireta), com predomínio variável, e há alterações de função hepática (TP, albumina) — dados não descritos no caso.
Gabarito: letra D — Síndrome de Gilbert, pela hiperbilirrubinemia não conjugada com Coombs negativo e ausência de sinais de doença hepática ou obstrução biliar.