Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — FUNDATEC 2025

Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnivelamento do ST (IAMCST): conduta inicial

Gabarito: letra E. O paciente apresenta quadro clássico de IAMCST (dor torácica opressiva com irradiação para membro superior esquerdo, sudorese, náuseas e supradesnivelamento de ST em V1-V4), e a conduta imediata é iniciar nitroglicerina sublingual e aspirina (dupla antiagregação) e encaminhar para angioplastia primária, que é a reperfusão de escolha quando disponível em tempo hábil. O diagnóstico é eletrocardiográfico e o tratamento não pode aguardar o resultado da troponina.

O infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCST) é a forma mais grave de síndrome coronariana aguda, caracterizada pela oclusão total de uma artéria coronária, levando à necrose do miocárdio. O diagnóstico é essencialmente clínico e eletrocardiográfico: a presença de supradesnivelamento do segmento ST em derivações contíguas (como V1-V4, que correspondem à parede anterior) já define a condição, independentemente do resultado de marcadores de necrose miocárdica, como a troponina. Por isso, a conduta não pode ser adiada aguardando exames laboratoriais.

O tratamento imediato do IAMCST tem dois pilares: (1) medidas farmacológicas de suporte e estabilização, e (2) reperfusão coronariana o mais rápido possível. Entre as medidas farmacológicas, destacam-se a dupla antiagregação plaquetária (aspirina + um segundo antiagregante, como clopidogrel ou ticagrelor), o nitrato sublingual para alívio da dor e controle da pressão arterial, e a monitorização cardíaca contínua. A reperfusão pode ser feita por angioplastia primária (cateterismo com stent) ou por fibrinólise, sendo a angioplastia a estratégia preferencial quando disponível em centro especializado dentro do tempo ideal (porta-balão < 90 minutos).

A lógica por trás dessa conduta é o conceito de "tempo é músculo": quanto mais rápido a artéria ocluída for desobstruída, menor a extensão da necrose miocárdica e melhor o prognóstico. Por isso, qualquer atraso — seja aguardando troponina, realizando exames que não mudam a conduta imediata, ou iniciando apenas medidas paliativas — aumenta a morbimortalidade. O ecocardiograma, a radiografia de tórax e as enzimas cardíacas são exames complementares úteis, mas não devem retardar a reperfusão em um paciente com ECG diagnóstico.

A pegadinha central desta questão é a tentação de "confirmar" o diagnóstico antes de tratar. O candidato pode ser atraído por alternativas que sugerem exames complementares (ecocardiograma, troponina, radiografia) ou por medidas isoladas (betabloqueador, estatina), mas a conduta correta em um IAMCST é agir imediatamente com antiagregação, nitrato e reperfusão. Guarde este fluxo: ECG com supra de ST → dupla antiagregação + nitrato → angioplastia primária imediata.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O ecocardiograma transtorácico é um exame útil para avaliar a função ventricular e complicações mecânicas, mas não é o exame que define a conduta imediata no IAMCST. O diagnóstico já foi feito pelo ECG, e a prioridade é a reperfusão. Além disso, a heparina não fracionada é um anticoagulante que pode ser usado no manejo, mas não é a medida mais importante e não substitui a antiagregação plaquetária com aspirina, que é obrigatória e reduz a mortalidade em cerca de 30%.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Esta é a alternativa mais perigosa, pois parece prudente, mas contraria o princípio de que o tratamento do IAMCST não pode aguardar resultados laboratoriais. A troponina é um marcador de necrose miocárdica que pode levar horas para se elevar, e o ECG já é diagnóstico. Aguardar o resultado para iniciar o tratamento atrasa a reperfusão e aumenta a área de necrose. O manejo deve ser imediato, independentemente do resultado da troponina.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O betabloqueador e a estatina são medicamentos importantes no tratamento do IAM, mas não são a conduta imediata prioritária. O betabloqueador é indicado por via oral após o infarto, em pacientes estáveis, e pode ser contraindicado na fase aguda em pacientes com risco de choque cardiogênico (como este, que tem FC > 110 bpm). A estatina é parte do tratamento de longo prazo, mas não resolve a oclusão coronariana aguda. A prioridade é a reperfusão, não apenas o controle de fatores de risco.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A radiografia de tórax é um exame complementar que pode ser útil para avaliar complicações (como edema pulmonar), mas não é o exame que define a conduta imediata no IAMCST. A oxigenoterapia é indicada apenas se a saturação de oxigênio for < 90%, o que não é mencionado no caso. A conduta correta é a reperfusão imediata, não apenas medidas de suporte.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa resume a conduta correta para o IAMCST: iniciar nitroglicerina sublingual (para alívio da dor e controle da pressão arterial) e aspirina (antiagregação plaquetária, que reduz a mortalidade), e encaminhar para angioplastia primária imediata (reperfusão de escolha). A dupla antiagregação (aspirina + clopidogrel/ticagrelor) é parte do manejo, e a angioplastia primária é a estratégia de reperfusão preferencial quando disponível em tempo hábil. Esta é a conduta que salva miocárdio e reduz a mortalidade.

Gabarito: letra E