Artrite Reumatoide: diagnóstico diferencial em poliartrite simétrica
Gabarito: letra B. O quadro descrito — poliartrite simétrica de pequenas articulações das mãos (MCF e IFP), rigidez matinal prolongada (> 1 hora), fadiga, FR positivo e PCR elevada — é a apresentação clássica da artrite reumatoide (AR). A rigidez matinal com duração superior a 1 hora é o achado que mais discrimina a AR das demais poliartrites, e o padrão de acometimento articular (MCF e IFP poupando IFD) é característico.
A artrite reumatoide é uma doença inflamatória crônica, autoimune, de etiologia desconhecida, que tem como alvo primário a membrana sinovial. A sinóvia torna-se espessada por proliferação de sinoviócitos e invasão de células inflamatórias, formando um tecido chamado pannus, que invade e destrói cartilagem e osso adjacentes. O quadro clínico clássico é de poliartrite simétrica e aditiva, com predileção por pequenas articulações das mãos (IFP e MCF), punhos, joelhos e pés (MTF). Os sintomas são mais intensos pela manhã, ao acordar, e após longos períodos de inatividade, persistindo por mais de uma hora — a chamada rigidez matinal prolongada. Sintomas sistêmicos como fadiga, febre baixa, mal-estar e emagrecimento são comuns, especialmente no início.
O diagnóstico é essencialmente clínico, apoiado por exames laboratoriais e de imagem. O fator reumatoide (FR) é positivo em cerca de 75% dos casos (sensibilidade de 75% e especificidade de 85%), e a proteína C reativa (PCR) e a velocidade de hemossedimentação (VHS) são marcadores de atividade inflamatória. O anticorpo anti-CCP tem especificidade ainda maior (95%) e é útil em casos de dúvida, especialmente quando o FR é negativo. Os critérios classificatórios da doença consideram o padrão de acometimento articular, a sorologia (FR e anti-CCP), os marcadores de fase aguda e a duração dos sintomas (mais de 6 semanas).
O principal diagnóstico diferencial é a osteoartrite, que também acomete as mãos, mas com padrão distinto: atinge IFD e a articulação trapézio-metacarpal (rizartrose), poupa punhos e MCF, e a rigidez matinal é de curta duração (geralmente menos de 30 minutos). A tabela abaixo resume as diferenças-chave entre as principais poliartrites:
Critério | Artrite Reumatoide | Osteoartrite | Gota | LES | Fibromialgia |
|---|
Início | Insidioso (semanas) | Insidioso | Agudo (crises) | Insidioso | Variável |
Rigidez matinal | > 1 hora | < 30 minutos | Rápida, moderada | > 30 minutos | Difusa, não articular |
Articulações típicas | MCF, IFP, punhos | IFD, 1ª CMC, joelhos, coluna | 1ª MTF, tornozelos, joelhos | Mãos, punhos, joelhos (simétrica) | Dor muscular generalizada |
Simetria | Simétrica | Assimétrica | Assimétrica | Simétrica | Difusa |
FR | Positivo (75%) | Negativo | Negativo | Pode ser positivo (baixo título) | Negativo |
Inflamação sistêmica | PCR/VHS elevados | Ausente | Durante crises | PCR/VHS elevados | Ausente |
A pegadinha desta questão está em reconhecer que a rigidez matinal prolongada (> 1 hora) é o sintoma que praticamente fecha o diagnóstico de AR, pois é muito característica da doença. A osteoartrite, que é o principal diagnóstico diferencial, tem rigidez matinal curta (< 30 minutos) e acomete articulações diferentes (IFD, poupando MCF e punhos). A gota é uma monoartrite aguda, tipicamente da 1ª metatarsofalângica. O LES pode ter artrite, mas cursa com outros sintomas sistêmicos (rash, fotossensibilidade, serosite) e o FR costuma ser negativo ou em baixos títulos. A fibromialgia é uma síndrome de dor musculoesquelética difusa, sem artrite objetiva (sem edema articular) e sem marcadores inflamatórios.
Guarde o padrão articular + rigidez matinal: é exatamente essa combinação que separa a AR das demais alternativas.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A osteoartrite é uma doença degenerativa, não inflamatória, que acomete tipicamente as IFD (nódulos de Heberden), a 1ª articulação carpometacarpal (rizartrose), joelhos e coluna, poupando punhos e MCF. A rigidez matinal é de curta duração (geralmente < 30 minutos), o FR é negativo e não há marcadores inflamatórios elevados. O quadro descrito, com acometimento de MCF e IFP, rigidez > 1 hora e FR positivo, é incompatível com osteoartrite.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A artrite reumatoide é a doença que melhor explica o quadro: poliartrite simétrica de pequenas articulações das mãos (MCF e IFP) e punhos, rigidez matinal prolongada (> 1 hora), fadiga, FR positivo e PCR elevada. Todos os achados são clássicos da AR, conforme descrito na literatura médica.
Alternativa C — ❌ Incorreta
O lúpus eritematoso sistêmico (LES) pode causar artrite, geralmente simétrica e não erosiva, mas o quadro típico inclui manifestações sistêmicas como rash malar, fotossensibilidade, serosite, nefrite e citopenias. O FR pode ser positivo, porém em baixos títulos, e o padrão articular não é o mais característico. A rigidez matinal > 1 hora com acometimento predominante de MCF e IFP, sem outras manifestações sistêmicas, aponta mais para AR.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A gota é uma artrite por deposição de cristais de urato, que se manifesta tipicamente como monoartrite aguda da 1ª metatarsofalângica (podagra), com dor intensa, rubor e calor. O início é agudo, com períodos assintomáticos entre crises, e não há rigidez matinal prolongada. O FR é negativo. O quadro descrito é de poliartrite crônica simétrica, incompatível com gota.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A fibromialgia é uma síndrome de dor musculoesquelética crônica e generalizada, associada a fadiga, sono não restaurador e distúrbios psicológicos. Não há artrite objetiva (sem edema articular, sem sinovite), o FR é negativo e não há marcadores inflamatórios elevados. A dor é difusa, muscular, e não se limita a articulações específicas como MCF e IFP.
Gabarito: letra B