Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — FUNDATEC 2025

Doença de Crohn: diagnóstico diferencial das doenças inflamatórias intestinais

Gabarito: letra B. O quadro clínico e endoscópico descrito — diarreia crônica, dor em QID, perda de peso, aftas orais, fissura anal, úlceras descontínuas em "corte de picareta" com mucosa normal entre as lesões — é clássico da doença de Crohn, uma doença inflamatória intestinal (DII) que pode acometer qualquer segmento do trato gastrointestinal, com inflamação transmural e padrão segmentar. A colite ulcerativa, principal diagnóstico diferencial, caracteriza-se por inflamação contínua e superficial, restrita ao cólon, com acometimento retal obrigatório.

A doença de Crohn é uma doença inflamatória intestinal crônica, idiopática, que se distingue da colite ulcerativa por três pilares: (1) pode afetar qualquer parte do tubo digestivo, da boca ao ânus, sendo o íleo terminal e o cólon direito os locais mais comuns; (2) a inflamação é transmural, atingindo todas as camadas da parede intestinal, o que explica a formação de fístulas, abscessos e estenoses; e (3) o padrão de acometimento é segmentar ou descontínuo, com áreas de mucosa normal intercaladas com áreas doentes — o chamado skip lesions. É exatamente esse padrão que a colonoscopia revela no enunciado: "ulcerações profundas, descontínuas e em 'corte de picareta' no íleo terminal e cólon ascendente, com áreas de mucosa normal entre as lesões". As úlceras em "corte de picareta" (serpiginosas ou lineares) são a expressão endoscópica típica da ulceração profunda transmural, e o acometimento do íleo terminal é a localização mais característica da doença.

O quadro clínico do paciente é um verdadeiro mosaico de pistas que apontam para a doença de Crohn. A dor no quadrante inferior direito é o sintoma mais comum, refletindo o envolvimento ileocecal — presente em cerca de 40% dos casos. A perda de peso não intencional (8 kg em 6 meses) decorre da combinação de diarreia crônica, inflamação sistêmica e redução da ingesta alimentar. As aftas orais recorrentes são manifestação extraintestinal da doença, assim como a fissura anal e a úlcera aftoide no canal anal — o comprometimento perianal (fissuras, fístulas, abscessos) ocorre em 30 a 40% dos pacientes ao longo da evolução e é um forte indicador da doença de Crohn, sendo raro na colite ulcerativa. A diarreia crônica intermitente com dor em cólica completa o quadro. Todos esses elementos, em conjunto, formam um padrão que dificilmente se confunde com as outras alternativas.

O diagnóstico diferencial mais importante é com a colite ulcerativa, e a banca explora exatamente essa fronteira. Enquanto a doença de Crohn é segmentar, transmural e pode atingir o íleo, a colite ulcerativa é contínua, superficial (limitada à mucosa) e restrita ao cólon, com envolvimento obrigatório do reto, estendendo-se proximalmente de forma simétrica. Na colonoscopia, a colite ulcerativa mostra mucosa granular, friável, com perda da trama vascular e ulcerações superficiais, sem áreas de mucosa normal entre as lesões. A presença de íleo terminal acometido, úlceras profundas descontínuas e doença perianal praticamente exclui a colite ulcerativa. Outros diagnósticos diferenciais incluem a tuberculose intestinal (que pode mimetizar a doença de Crohn, mas geralmente cursa com febre, ascite e comprometimento pulmonar associado), a síndrome do intestino irritável (doença funcional, sem achados endoscópicos inflamatórios) e o linfoma intestinal (raro, com apresentação mais agressiva e massa tumoral).

A pegadinha central desta questão é a troca do padrão endoscópico entre as duas DIIs: a banca descreve a doença de Crohn com características que o candidato desatento pode atribuir à colite ulcerativa, ou vice-versa. O termo decisivo é "descontínuas" com "áreas de mucosa normal entre as lesões" — isso é patognomônico da doença de Crohn. Na colite ulcerativa, a inflamação é contínua, começando no reto. Guarde essa distinção: descontínuo + transmural + íleo + perianal = Crohn; contínuo + superficial + reto = colite ulcerativa. É exatamente nesse critério que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A colite ulcerativa é uma doença inflamatória que se limita ao cólon, com acometimento contínuo e superficial (mucosa), sempre começando pelo reto. A colonoscopia mostraria inflamação difusa, com mucosa granular, friável e ulcerações superficiais, sem áreas de mucosa normal entre as lesões. O acometimento do íleo terminal (ileíte retrógrada) é raro e só ocorre em casos de pancolite grave. Além disso, a doença perianal (fissura, úlcera aftoide) e as aftas orais são muito mais características da doença de Crohn. O padrão descontínuo descrito no enunciado é incompatível com a colite ulcerativa.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Todos os achados convergem para a doença de Crohn: diarreia crônica com dor em QID, perda de peso, aftas orais, fissura anal e úlcera aftoide perianal, e colonoscopia com ulcerações profundas, descontínuas, em "corte de picareta" no íleo terminal e cólon ascendente, com mucosa normal entre as lesões. A doença de Crohn é uma DII transmural, segmentar, que pode acometer qualquer parte do trato gastrointestinal, com predileção pelo íleo terminal e cólon direito, e frequentemente se associa a manifestações perianais e extraintestinais (aftas orais). O padrão endoscópico descrito é o mais característico da doença.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A tuberculose intestinal pode mimetizar a doença de Crohn, especialmente na forma ileocecal, com ulcerações e estenoses. No entanto, o quadro típico inclui febre, sudorese noturna, ascite e comprometimento pulmonar associado (tuberculose pulmonar ativa ou sequelar). A doença perianal (fissura, úlcera aftoide) e as aftas orais são manifestações muito mais características da doença de Crohn. Além disso, a tuberculose intestinal geralmente apresenta ulcerações transversais, não as úlceras profundas em "corte de picareta" descritas. A ausência de sintomas sistêmicos como febre e o padrão endoscópico típico afastam a tuberculose como diagnóstico mais provável.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A síndrome do intestino irritável (SII) é um distúrbio funcional, sem inflamação ou ulceração da mucosa. O diagnóstico é clínico, baseado nos critérios de Roma (dor abdominal recorrente associada à defecação ou alteração do hábito intestinal), e a colonoscopia é normal ou com achados inespecíficos. A presença de úlceras profundas, fissura anal, aftas orais e perda de peso significativa (8 kg) exclui o diagnóstico de SII, que não cursa com perda de peso, sangramento ou achados endoscópicos inflamatórios. A SII é um diagnóstico de exclusão, e o quadro descrito é claramente orgânico.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O linfoma intestinal é uma neoplasia rara que pode se apresentar com dor abdominal, perda de peso e diarreia, e na colonoscopia pode mostrar ulcerações ou massas. No entanto, o padrão de ulcerações descontínuas em "corte de picareta" com mucosa normal entre as lesões, associado a aftas orais e doença perianal (fissura, úlcera aftoide), é muito mais característico da doença de Crohn. O linfoma geralmente se apresenta como massa tumoral ou espessamento segmentar, e a doença perianal não é uma manifestação típica. A idade jovem do paciente (32 anos) e o curso crônico intermitente também favorecem o diagnóstico de DII.

Gabarito: letra B — doença de Crohn, pelo padrão endoscópico descontínuo com úlceras profundas em "corte de picareta", acometimento ileal e manifestações perianais e orais.