Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — FUNDATEC 2025

Paralisia Facial Periférica: Diagnóstico Diferencial

Gabarito: letra C. O quadro descrito — paralisia completa da hemiface esquerda, com incapacidade de franzir a testa, fechar o olho e sorrir, associada a perda do paladar no terço anterior da língua — é a apresentação clássica da paralisia facial periférica (Paralisia de Bell), que acomete o nervo facial (VII par craniano) em sua porção infranuclear. O dado decisivo é o comprometimento da musculatura da testa (incapacidade de franzir), que está preservada na paralisia facial central (AVC), pois a porção superior do núcleo do facial recebe inervação bilateral do córtex motor.

A paralisia facial periférica é uma condição caracterizada pela fraqueza ou paralisia dos músculos da expressão facial, decorrente de lesão do nervo facial (VII par craniano) em qualquer ponto do seu trajeto, desde o tronco encefálico até a musculatura facial. O termo "periférica" refere-se à lesão infranuclear (após o núcleo do nervo no tronco encefálico), em contraste com a paralisia facial central, que é causada por lesão supranuclear (no córtex motor ou nas vias que descem até o núcleo). A causa mais comum é idiopática (Paralisia de Bell), frequentemente associada a infecção viral (herpes simples), mas também pode ser causada por trauma, tumores, infecções (herpes zoster — síndrome de Ramsay Hunt) e doenças autoimunes.

O diagnóstico diferencial entre paralisia facial periférica e central é um dos pontos mais importantes na prática clínica e é feito principalmente pelo exame físico. Na paralisia periférica, toda a hemiface é afetada, incluindo a testa (o paciente não consegue franzir a testa do lado afetado) e o olho (não consegue fechar completamente). Na paralisia central (como no AVC), a testa é poupada, pois a musculatura frontal recebe inervação bilateral do córtex motor — o paciente consegue franzir a testa, mas tem fraqueza na parte inferior da face (boca e bochecha). Além disso, na paralisia periférica, podem estar presentes sintomas associados como perda do paladar nos dois terços anteriores da língua (devido ao comprometimento da corda do tímpano, ramo do nervo facial), hiperacusia (comprometimento do nervo estapédio) e diminuição da produção de lágrimas e saliva.

Na prática, o exame neurológico completo é essencial. Na paralisia periférica, o restante do exame neurológico é normal, como no caso descrito. Já no AVC, a paralisia facial central geralmente vem acompanhada de outros déficits neurológicos, como fraqueza em membros, alteração de sensibilidade, disartria, desvio de rima labial, entre outros, dependendo do território vascular acometido. A perda do paladar no terço anterior da língua é um achado que praticamente confirma a lesão do nervo facial periférico, pois essa via gustativa passa pelo nervo facial (corda do tímpano) — no AVC, esse sintoma não ocorre.

A banca explora exatamente a confusão entre paralisia facial periférica e central. O candidato que não domina a diferença entre a paralisia que poupa a testa (central) e a que acomete toda a hemiface (periférica) pode facilmente marcar a alternativa A (AVC). O caso descrito é um exemplo clássico de Paralisia de Bell, e o diagnóstico é eminentemente clínico, baseado na história e no exame físico. O tratamento, quando indicado, inclui corticosteroides (prednisona) e, em casos de suspeita de herpes zoster, antivirais (aciclovir), além de proteção ocular (lubrificantes e oclusão noturna) para prevenir ceratite.

Guarde a fronteira entre paralisia facial periférica e central: é exatamente nela que as alternativas se dividem. A pergunta-chave é: o paciente consegue franzir a testa? Se não consegue, é periférica; se consegue, é central.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O AVC isquêmico no território da artéria cerebral média causa paralisia facial central, que poupa a testa (o paciente consegue franzir a testa), pois a musculatura frontal tem inervação bilateral. Além disso, o AVC geralmente apresenta outros déficits neurológicos (fraqueza em membros, alteração de sensibilidade, disartria, desvio de rima labial), que estão ausentes no caso descrito. A perda do paladar no terço anterior da língua também não é característica de AVC.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A esclerose múltipla é uma doença desmielinizante do sistema nervoso central que pode causar paralisia facial, mas geralmente é central (poupando a testa) e costuma se apresentar com outros sintomas neurológicos disseminados no tempo e no espaço (neurite óptica, parestesias, fraqueza em membros, ataxia, disfunção vesical). O quadro descrito é monossintomático, de início súbito, sem história prévia de sintomas neurológicos, o que torna a esclerose múltipla improvável.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A paralisia facial periférica (Paralisia de Bell) é o diagnóstico mais provável. O paciente apresenta paralisia completa da hemiface esquerda, incluindo a testa (incapacidade de franzir), o olho (incapacidade de fechar) e a boca (assimetria ao sorrir), além de perda do paladar no terço anterior da língua — todos sinais de lesão do nervo facial em sua porção infranuclear. O início súbito, a ausência de outros déficits neurológicos e a ausência de trauma ou infecção recente são compatíveis com a forma idiopática (Bell).

Alternativa D — ❌ Incorreta

O tumor do ângulo pontocerebelar (como o schwannoma vestibular) pode causar paralisia facial, mas geralmente tem início insidioso e progressivo, e costuma vir acompanhado de outros sintomas, como perda auditiva, zumbido, vertigem e desequilíbrio (devido ao comprometimento do VIII par craniano). O quadro descrito é de início súbito, sem sintomas auditivos ou vestibulares, o que torna essa hipótese improvável.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A miastenia grave é uma doença autoimune da junção neuromuscular que causa fraqueza muscular flutuante, com piora ao longo do dia e melhora com o repouso. Acomete tipicamente os músculos oculares (ptose, diplopia), bulbares (disfagia, disartria) e dos membros, e a fraqueza facial, quando presente, costuma ser bilateral e variável, não uma paralisia súbita e completa de uma hemiface. A perda do paladar não é um sintoma da miastenia grave.

Gabarito: letra C