Questão de Medicina — Endocrinologia — FUNDATEC 2025

Nódulo tireoidiano: quando indicar PAAF

Gabarito: letra B. A conduta correta é a punção aspirativa por agulha fina (PAAF), pois o nódulo de 0,9 cm apresenta características ultrassonográficas suspeitas (sólido, hipoecoico, com microcalcificações) e a paciente tem história familiar de câncer de tireoide em parente de primeiro grau — fatores que, em conjunto, indicam a necessidade de propedêutica citológica, conforme as diretrizes do Ministério da Saúde e da literatura médica.

O nódulo tireoidiano é uma lesão radiologicamente distinta do parênquima adjacente, e a principal preocupação é excluir malignidade. Embora a maioria seja benigna, certas características ultrassonográficas elevam a suspeita: nódulo sólido hipoecoico tem valor preditivo positivo para malignidade que pode variar de 50% a 63%; microcalcificações representam corpos psamomatosos, típicos do carcinoma papilífero, com alto valor preditivo positivo; margens regulares, por outro lado, são um sinal de benignidade. O tamanho do nódulo é um fator importante: em geral, apenas nódulos com 1 cm ou mais devem ser investigados, pois têm maior potencial de albergar neoplasia maligna. No entanto, a regra comporta exceção: indivíduos com nódulos menores, mas com características suspeitas à ultrassonografia ou com história de câncer em parentes de primeiro grau, devem ser submetidos à propedêutica — exatamente o caso da paciente.

A história familiar de carcinoma de tireoide em parente de primeiro grau é um fator de risco reconhecido, listado entre as suspeitas clínicas fortes de malignidade. A presença desse antecedente, somada às características ultrassonográficas suspeitas, justifica a realização da PAAF mesmo em nódulo subcentimétrico. A PAAF é o exame mais importante para diferenciar nódulos benignos de malignos, sendo um método seguro, eficiente e pouco traumático, que possibilita o diagnóstico de carcinoma papilífero, medular e anaplásico, além de doenças benignas como tireoidite de Hashimoto e bócio coloide. Vale notar que a citologia não permite o diagnóstico de carcinoma folicular, que exige estudo anatomopatológico da cápsula para diferenciá-lo de adenoma.

A conduta se baseia na avaliação integrada de risco: o sistema TI-RADS do American College of Radiology pontua conteúdo, ecogenicidade, relação altura/largura, margens e calcificações para estimar a chance de malignidade e orientar a necessidade de biópsia. Nódulos com pontuação alta (TI-RADS 5) e tamanho maior que 1 cm têm indicação de PAAF; nódulos menores com características suspeitas, como no caso, também podem ser puncionados quando há fatores de risco adicionais, como história familiar. A cintilografia, por sua vez, só tem papel na investigação de nódulo hiperfuncionante quando o TSH está suprimido — o que não é o caso descrito. A ressonância magnética não é o método de escolha para caracterização inicial de nódulo tireoidiano. O acompanhamento clínico e ultrassonográfico seria adequado apenas para nódulos de baixo risco, sem características suspeitas. A tireoidectomia total, sem confirmação citológica prévia de malignidade, é conduta precipitada e não indicada como primeira abordagem.

A pegadinha desta questão está no tamanho do nódulo: 0,9 cm, abaixo do limiar de 1 cm que em geral dispara a investigação. O candidato desatento pode optar pelo acompanhamento, ignorando que as características suspeitas e a história familiar de primeiro grau são exceções que indicam a PAAF. Guarde a regra: nódulo subcentimétrico com características suspeitas ou em paciente de alto risco (história familiar, irradiação cervical prévia, linfonodomegalia) deve ser puncionado.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A cintilografia de tireoide é indicada apenas quando há suspeita de nódulo hiperfuncionante, ou seja, quando o TSH está abaixo do limite de referência. No caso, não há menção a alteração funcional; a paciente tem nódulo sólido, hipoecoico e com microcalcificações, características que apontam para malignidade, não para hiperfunção. Além disso, nódulo "quente" à cintilografia praticamente afasta malignidade, o que não se aplica ao cenário descrito.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A PAAF é o exame de escolha para diferenciar nódulo benigno de maligno. A paciente apresenta nódulo subcentimétrico, porém com características ultrassonográficas suspeitas (sólido, hipoecoico, microcalcificações) e história familiar de câncer de tireoide em parente de primeiro grau — fatores que, em conjunto, indicam a necessidade de propedêutica citológica, mesmo com nódulo menor que 1 cm. A conduta está alinhada às diretrizes do Ministério da Saúde e da literatura.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A ressonância magnética cervical não é o método de primeira linha para avaliação de nódulo tireoidiano. A ultrassonografia é o exame inicial para caracterização, e a PAAF é o passo seguinte quando há suspeita. A RM pode ter papel em casos específicos, como avaliação de extensão tumoral ou invasão de estruturas adjacentes, mas não substitui a citologia na investigação inicial de um nódulo suspeito.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O acompanhamento clínico e ultrassonográfico seria adequado para nódulos de baixo risco, sem características suspeitas e em pacientes sem fatores de risco. No caso, o nódulo é sólido, hipoecoico, com microcalcificações e a paciente tem história familiar de câncer de tireoide — um conjunto de achados que exige investigação citológica, não apenas observação. A conduta de "watch and wait" aqui poderia retardar o diagnóstico de uma neoplasia maligna.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A tireoidectomia total é um tratamento cirúrgico, indicado após a confirmação diagnóstica de malignidade (por PAAF ou exame anatomopatológico) ou em casos de nódulo com sintomas compressivos significativos. Encaminhar diretamente para cirurgia sem uma avaliação citológica prévia é conduta precipitada e não recomendada. A PAAF é o passo inicial para definir a necessidade de tratamento cirúrgico.

Gabarito: letra B