Questão de Medicina — Neurologia — FUNDATEC 2025

Demência com corpos de Lewy: o diagnóstico que a tríade clássica revela

Gabarito: letra E. O quadro descrito — declínio cognitivo progressivo com flutuação da atenção, alucinações visuais vívidas, parkinsonismo (rigidez e lentidão) e transtorno comportamental do sono REM — é a apresentação clássica da demência com corpos de Lewy (DCL). A característica que mais sustenta a hipótese é a associação desses três pilares clínicos, e a piora motora após antipsicótico típico é um achado que reforça o diagnóstico, pois esses pacientes são extremamente sensíveis aos efeitos extrapiramidais dos neurolépticos.

A demência com corpos de Lewy é uma doença neurodegenerativa que compartilha características da doença de Alzheimer e da doença de Parkinson, mas tem identidade própria. O nome vem dos corpúsculos de Lewy, agregados anormais da proteína alfa-sinucleína que se acumulam no córtex cerebral e em núcleos subcorticais. O diagnóstico é essencialmente clínico, baseado em critérios que incluem flutuação cognitiva (variação da atenção e do nível de consciência ao longo do dia), alucinações visuais recorrentes e bem estruturadas (o paciente vê pessoas, animais ou cenas detalhadas que não existem) e parkinsonismo espontâneo (bradicinesia, rigidez, tremor). Um quarto pilar, cada vez mais valorizado, é o transtorno comportamental do sono REM, em que o paciente perde a atonia muscular normal do sono REM e "age" os sonhos, podendo se debater, gritar ou cair da cama.

A piora motora após o uso de antipsicótico típico é um dado clínico de enorme valor diagnóstico. Pacientes com DCL têm hipersensibilidade aos neurolépticos: mesmo doses baixas podem precipitar ou agravar severamente o parkinsonismo, além de causar confusão, sedação e até síndrome neuroléptica maligna. Essa reação adversa é tão característica que integra os critérios diagnósticos da doença — quando um idoso com demência e parkinsonismo piora drasticamente após receber um antipsicótico típico, a DCL deve ser fortemente suspeitada. Por isso, na prática, prefere-se a quetiapina ou a clozapina (com monitorização hematológica) para tratar os sintomas psicóticos desses pacientes, evitando os neurolépticos clássicos.

A distinção entre DCL e demência da doença de Parkinson (DDP) é sutil e frequentemente cobrada. A regra prática é a regra do 1 ano: se o parkinsonismo aparece primeiro e a demência se desenvolve mais de um ano depois, fala-se em DDP; se a demência e as flutuações cognitivas surgem antes ou junto com o parkinsonismo (ou dentro de um ano), o diagnóstico é DCL. Além disso, na DCL as alucinações visuais tendem a aparecer precocemente, antes do uso de levodopa, enquanto na DDP costumam estar associadas ao tratamento dopaminérgico. Essa fronteira é exatamente o que a banca explora nas alternativas: cada distrator pega um fragmento do quadro e o atribui a um diagnóstico vizinho.

A pegadinha central desta questão é a fragmentação do quadro clínico. Cada alternativa incorreta isola um sintoma e o associa a uma doença que o explica isoladamente, mas ignora a combinação de sintomas que é a chave do diagnóstico sindrômico. O candidato que memoriza sintomas isolados cai na armadilha; o que entende a síndrome como um todo reconhece a DCL. Guarde a tríade: flutuação cognitiva + alucinações visuais + parkinsonismo — é nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A doença de Alzheimer explica o declínio cognitivo progressivo, mas não as alucinações visuais vívidas e precoces, nem o parkinsonismo e o transtorno do sono REM que aparecem no caso. Na DA, o déficit mnemônico (perda de memória recente) é o sintoma inicial e predominante, e as alucinações, quando ocorrem, surgem em fases avançadas. A alternativa ignora os sinais motores e os episódios de agitação noturna, que são decisivos para o diagnóstico de DCL.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A doença de Parkinson explica a rigidez e a lentidão, mas não o declínio cognitivo precoce nem as alucinações visuais espontâneas (que na DP costumam aparecer como efeito colateral da levodopa, não antes do tratamento). Além disso, o transtorno do sono REM, embora comum na DP, aqui aparece associado a um quadro demencial que se instala junto com o parkinsonismo — o que aponta para DCL, não para DP pura. A alternativa ignora que a demência é o sintoma central do caso.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A demência vascular pode causar declínio cognitivo e flutuação, mas as alucinações visuais vívidas, o parkinsonismo e o transtorno do sono REM não são características típicas. Na demência vascular, o quadro costuma ser marcado por déficits focais (apraxia de marcha, sinais piramidais), história de AVC ou fatores de risco vascular, e a evolução é em degraus. A alternativa confunde a flutuação da DCL com a variação do estado mental da demência vascular, mas ignora os demais pilares clínicos.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A esquizofrenia explica as alucinações, mas não o declínio cognitivo progressivo, o parkinsonismo nem o transtorno do sono REM. Além disso, a esquizofrenia é um transtorno psicótico primário que se inicia tipicamente na adolescência ou no adulto jovem, não aos 72 anos com um quadro demencial instalado. A alternativa ignora que as alucinações aqui são um sintoma de uma doença neurodegenerativa, não de um transtorno psiquiátrico primário.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa correta amarra todos os elementos do caso: flutuações na atenção (confusão mental que varia ao longo do dia), alucinações visuais vívidas ("ver pessoas desconhecidas") e parkinsonismo (rigidez e lentidão) — a tríade clássica da demência com corpos de Lewy. O transtorno comportamental do sono REM (agitação noturna, "lutar contra algo") é um quarto pilar que reforça o diagnóstico. A piora motora após antipsicótico típico é a confirmação clínica: a hipersensibilidade aos neurolépticos é uma característica marcante da DCL e integra os critérios diagnósticos.

Gabarito: letra E