Questão de Medicina — Gastroenterologia — FUNDATEC 2025

Hepatite alcoólica: diagnóstico pela tríade clínica e histologia

Gabarito: letra B. O quadro de icterícia, dor no hipocôndrio direito e febre em paciente com consumo excessivo de álcool, associado à presença de corpúsculos de Mallory-Denk na biópsia hepática, é altamente sugestivo de hepatite alcoólica. A tríade clássica (icterícia, dor e febre) em etilista, com confirmação histológica pelos corpúsculos de Mallory-Denk, fecha o diagnóstico.

A hepatite alcoólica é uma lesão hepática aguda causada pelo consumo excessivo e prolongado de álcool, caracterizada por inflamação e necrose dos hepatócitos. O quadro clínico típico inclui icterícia, febre, dor no hipocôndrio direito, hepatomegalia e, em casos graves, ascite e encefalopatia. A biópsia hepática, quando realizada, revela achados característicos como os corpúsculos de Mallory-Denk (inclusões eosinofílicas no citoplasma dos hepatócitos), infiltrado neutrofílico e esteatose. Esses corpúsculos, embora não sejam patognomônicos (podem aparecer em outras doenças como a esteato-hepatite não alcoólica e a doença de Wilson), são fortemente associados à hepatite alcoólica, especialmente no contexto clínico adequado.

O diagnóstico diferencial é amplo, mas a história de etilismo é o dado que mais direciona. A tríade de Charcot (icterícia, febre e dor abdominal no hipocôndrio direito) é clássica de colangite, mas a presença de consumo alcoólico e os corpúsculos de Mallory-Denk apontam para a hepatite alcoólica. A distinção entre hepatite alcoólica e esteato-hepatite não alcoólica (NASH) é crucial: ambas apresentam esteatose e corpúsculos de Mallory-Denk, mas a NASH ocorre em pacientes sem consumo significativo de álcool, geralmente associada a síndrome metabólica. A cirrose hepática descompensada é uma evolução crônica, com sinais de hipertensão portal e insuficiência hepática, não se apresentando como um quadro agudo com febre e dor. A hemocromatose é uma doença de sobrecarga de ferro, com depósito de ferro nos hepatócitos, e não apresenta corpúsculos de Mallory-Denk como achado típico. A hepatite viral crônica pode cursar com icterícia, mas a febre e a dor no hipocôndrio direito são menos proeminentes, e a biópsia não mostra corpúsculos de Mallory-Denk como achado característico.

Na prática, o diagnóstico de hepatite alcoólica é frequentemente clínico, baseado na história de etilismo, nos achados laboratoriais (AST/ALT > 2, leucocitose) e na exclusão de outras causas. A biópsia hepática é reservada para casos de dúvida diagnóstica ou quando se suspeita de outra etiologia concomitante. A tríade de Charcot, embora clássica de colangite, pode estar presente na hepatite alcoólica, o que reforça a importância de considerar o contexto clínico completo. A presença de corpúsculos de Mallory-Denk na biópsia é um forte indicador, mas não é exclusiva da hepatite alcoólica, podendo ser encontrada em outras condições como a NASH e a doença de Wilson.

A pegadinha desta questão está em associar a tríade de Charcot (icterícia, febre e dor no hipocôndrio direito) exclusivamente à colangite, quando, na verdade, a história de etilismo e os corpúsculos de Mallory-Denk direcionam para a hepatite alcoólica. O candidato que memoriza a tríade de Charcot sem considerar o contexto clínico pode ser levado a escolher uma alternativa incorreta. Além disso, a presença de corpúsculos de Mallory-Denk é um achado histológico que, embora não seja patognomônico, é fortemente sugestivo de hepatite alcoólica no contexto de etilismo.

Guarde a fronteira entre hepatite alcoólica e esteato-hepatite não alcoólica: ambas compartilham achados histológicos, mas a história de consumo de álcool é o divisor de águas. É exatamente nessa distinção que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A hepatite viral crônica pode causar icterícia, mas a febre e a dor no hipocôndrio direito são menos características, e a biópsia não revela corpúsculos de Mallory-Denk como achado típico. Na hepatite viral, as aminotransferases costumam estar elevadas de forma paralela, enquanto na hepatite alcoólica a razão AST/ALT é > 2. A história de etilismo e os corpúsculos de Mallory-Denk apontam claramente para a hepatite alcoólica.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A hepatite alcoólica é a causa mais provável, dado o consumo excessivo de álcool, a tríade clínica (icterícia, dor no hipocôndrio direito e febre) e a presença de corpúsculos de Mallory-Denk na biópsia. Esses corpúsculos são inclusões eosinofílicas no citoplasma dos hepatócitos, fortemente associadas à lesão hepática alcoólica, especialmente no contexto clínico adequado. A tríade de Charcot, embora clássica de colangite, pode estar presente na hepatite alcoólica, e a história de etilismo é o dado que direciona o diagnóstico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A esteato-hepatite não alcoólica (NASH) também apresenta esteatose e corpúsculos de Mallory-Denk na biópsia, mas ocorre em pacientes sem consumo significativo de álcool, geralmente associada a síndrome metabólica. A história de consumo excessivo de álcool no enunciado exclui a NASH como diagnóstico mais provável. A distinção entre as duas condições é feita pela história de etilismo.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A cirrose hepática descompensada é uma evolução crônica da doença hepática, com sinais de hipertensão portal (ascite, esplenomegalia) e insuficiência hepática (encefalopatia, icterícia). O quadro agudo com febre e dor no hipocôndrio direito, associado a corpúsculos de Mallory-Denk, é mais sugestivo de hepatite alcoólica aguda do que de cirrose descompensada, embora a cirrose possa coexistir com a hepatite alcoólica.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A hemocromatose é uma doença de sobrecarga de ferro, com depósito de ferro nos hepatócitos, podendo levar a cirrose e insuficiência hepática. A biópsia hepática mostra depósito de ferro, não corpúsculos de Mallory-Denk. A história de etilismo e a tríade clínica apontam para a hepatite alcoólica, não para a hemocromatose.

Gabarito: letra B