Questão de Medicina — Neurologia — FUNDATEC 2025

Acidente Vascular Cerebral Isquêmico Agudo: Trombectomia Mecânica vs. Trombólise

Gabarito: letra A. O paciente apresenta AVC isquêmico com oclusão de grande vaso (artéria carótida interna) e tempo de evolução de 5 horas, dentro da janela estendida para trombectomia mecânica (até 24 horas em casos selecionados). A conduta inicial mais adequada é considerar a trombectomia mecânica, conforme as diretrizes atuais de tratamento do AVC isquêmico agudo.

O AVC isquêmico agudo é uma emergência neurológica causada pela oclusão de uma artéria cerebral, levando à interrupção do fluxo sanguíneo e à morte neuronal progressiva. O tratamento visa restaurar o fluxo sanguíneo o mais rápido possível, através de duas estratégias principais: a trombólise intravenosa (com alteplase) e a trombectomia mecânica (remoção do coágulo por cateter). A escolha entre elas depende de fatores como o tempo de evolução, a localização da oclusão e a gravidade do déficit neurológico.

A trombólise intravenosa é o tratamento de primeira linha para AVC isquêmico dentro da janela de 4,5 horas do início dos sintomas. No entanto, neste caso, o paciente já apresenta 5 horas de evolução, o que o coloca fora da janela padrão para trombólise intravenosa. Além disso, a angiotomografia confirma uma oclusão de grande vaso (artéria carótida interna), uma situação em que a trombectomia mecânica demonstrou superioridade em relação ao tratamento clínico isolado.

A trombectomia mecânica é indicada para pacientes com oclusão de grandes vasos (carótida interna, segmento M1 da artéria cerebral média) dentro de até 24 horas do início dos sintomas, desde que preencham critérios de elegibilidade específicos, como os dos estudos DAWN e DEFUSE 3. Neste caso, com 5 horas de evolução e oclusão de carótida interna, o paciente é um candidato elegível para o procedimento, que deve ser considerado como a conduta inicial mais adequada.

A anticoagulação plena com heparina não é recomendada no AVC isquêmico agudo, pois aumenta o risco de hemorragia intracraniana sem benefício comprovado na redução de recorrência. Da mesma forma, a conduta de apenas prescrever antiplaquetário oral e observar clinicamente é inadequada, pois não trata a oclusão aguda de grande vaso, que tem alto potencial de morbimortalidade se não for reperfundida rapidamente.

A distinção crucial nesta questão é entre a janela de trombólise intravenosa (4,5 horas) e a janela de trombectomia mecânica (até 24 horas em casos selecionados). O paciente está fora da primeira, mas dentro da segunda, e a oclusão de grande vaso é uma indicação clássica para o procedimento endovascular. É exatamente essa fronteira que separa as alternativas corretas das incorretas.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A trombectomia mecânica é a conduta mais adequada para este paciente. Ele apresenta oclusão de grande vaso (artéria carótida interna) confirmada por angiotomografia, com tempo de evolução de 5 horas, dentro da janela de até 24 horas para o procedimento. As diretrizes atuais recomendam a trombectomia mecânica para pacientes com oclusão de carótida interna ou segmento M1 da artéria cerebral média, NIHSS ≥ 6 e ASPECTS ≥ 6, independentemente da janela de trombólise intravenosa. O benefício do procedimento é maior quanto mais precoce for realizado, e o paciente se enquadra nos critérios de elegibilidade.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A trombólise intravenosa com alteplase é indicada para pacientes com AVC isquêmico dentro de 4,5 horas do início dos sintomas. Este paciente apresenta 5 horas de evolução, estando fora da janela padrão para trombólise intravenosa. Embora existam critérios de extensão de janela baseados em imagem de perfusão (até 9 horas), o enunciado não menciona a realização desses exames, e a conduta padrão para oclusão de grande vaso com 5 horas de evolução é a trombectomia mecânica, não a trombólise intravenosa isolada.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A anticoagulação plena com heparina intravenosa não é recomendada no AVC isquêmico agudo. Estudos demonstraram que a anticoagulação precoce aumenta o risco de hemorragia intracraniana sem reduzir a taxa de recorrência ou melhorar o desfecho funcional. A conduta padrão para oclusão de grande vaso é a reperfusão (trombectomia mecânica), não a anticoagulação. A heparina pode ser considerada em situações específicas, como trombose venosa cerebral ou dissecção arterial, mas não é a conduta inicial para AVC isquêmico agudo por oclusão de carótida interna.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Prescrever antiplaquetário oral e observar clinicamente é uma conduta inadequada para um paciente com oclusão aguda de grande vaso. O AVC isquêmico por oclusão de carótida interna tem alto risco de progressão e morbimortalidade, e a reperfusão precoce (trombectomia mecânica) é o tratamento que demonstrou benefício em reduzir a incapacidade funcional. A conduta conservadora com antiplaquetário é reservada para casos de AVC leve ou contraindicação ao tratamento de reperfusão, o que não se aplica a este paciente.

Gabarito: letra A