Questão de Medicina — Endocrinologia — FUNDATEC 2025

Síndrome de Cushing: diagnóstico diferencial e localização da causa

Gabarito: letra C. A paciente tem hipercortisolismo confirmado (cortisol urinário livre elevado e falha na supressão com 1 mg de dexametasona) e ACTH suprimido (3 pg/mL, VRB <5 pg/mL), o que indica síndrome de Cushing independente de ACTH — ou seja, a causa é uma doença adrenal primária. Nesse cenário, o próximo passo é a Tomografia Computadorizada (TC) de abdome para avaliar as glândulas suprarrenais. O raciocínio segue o fluxograma clássico: confirmado o hipercortisolismo, dosa-se o ACTH; se suprimido, a origem é adrenal e a imagem de escolha é a TC de abdome.

O hipercortisolismo endógeno, ou síndrome de Cushing, é o conjunto de sinais e sintomas decorrentes da exposição crônica a níveis elevados de cortisol. O quadro clínico é clássico: obesidade centrípeta (redistribuição de gordura para tronco, face e região cervical), fraqueza muscular proximal, hipertensão arterial, estrias violáceas, face de lua cheia, entre outros. A paciente do enunciado apresenta exatamente esse perfil, e os exames iniciais confirmaram o diagnóstico de hipercortisolismo.

Uma vez confirmado o hipercortisolismo, o passo seguinte é determinar a causa, e o primeiro exame a guiar essa investigação é a dosagem do ACTH plasmático. O ACTH é o hormônio que estimula a produção de cortisol pela adrenal. A lógica é a seguinte:

• ACTH normal ou elevado → hipercortisolismo dependente de ACTH → a causa está na hipófise (doença de Cushing) ou em produção ectópica de ACTH (tumor fora da hipófise).

• ACTH suprimido → hipercortisolismo independente de ACTH → a causa está na própria glândula adrenal (adenoma, carcinoma ou hiperplasia adrenal).

No caso da paciente, o ACTH está em 3 pg/mL, abaixo do valor de referência (<5 pg/mL), o que configura supressão do ACTH. Isso direciona a investigação para a adrenal. O próximo exame, portanto, é a TC de abdome, que avalia as glândulas suprarrenais em busca de nódulos ou massas.

As demais alternativas seriam apropriadas em outros cenários:

• Teste de supressão com altas doses de dexametasona e cateterismo dos seios petrosos inferiores são usados para diferenciar doença de Cushing (ACTH dependente de origem hipofisária) de síndrome do ACTH ectópico (ACTH dependente de origem não hipofisária). Como o ACTH está suprimido, esses testes não se aplicam.

• Ressonância magnética de hipófise é indicada quando há suspeita de adenoma hipofisário, ou seja, em casos de ACTH normal ou elevado.

A pegadinha da questão está em reconhecer que o ACTH suprimido exclui a necessidade de investigar a hipófise ou a produção ectópica de ACTH, direcionando diretamente para a imagem das adrenais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O teste de supressão com altas doses de dexametasona (teste de Liddle ou teste noturno com 8 mg) é utilizado para distinguir doença de Cushing de síndrome do ACTH ectópico, ambos cenários de hipercortisolismo dependente de ACTH. Como a paciente tem ACTH suprimido, a causa é adrenal (independente de ACTH), e esse teste não tem papel na investigação. Ele seria útil apenas se o ACTH estivesse normal ou elevado.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A ressonância magnética de hipófise é indicada para localizar um adenoma hipofisário em pacientes com hipercortisolismo dependente de ACTH (doença de Cushing). Como o ACTH da paciente está suprimido, a hipófise não é a origem do problema, e a RM de hipófise não é o próximo passo. Ela seria considerada após a confirmação de doença de Cushing, não neste cenário.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A tomografia computadorizada de abdome é o exame de imagem de escolha para avaliar as glândulas suprarrenais em pacientes com hipercortisolismo independente de ACTH. Como o ACTH está suprimido, a causa é adrenal (adenoma, carcinoma ou hiperplasia), e a TC de abdome permite identificar a lesão. Este é o próximo passo correto na investigação.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O cateterismo dos seios petrosos inferiores (IPSS) é um exame invasivo utilizado para diferenciar doença de Cushing de síndrome do ACTH ectópico, quando o ACTH está normal ou elevado e a RM de hipófise é inconclusiva. Como o ACTH está suprimido, a causa é adrenal, e o IPSS não é indicado. Ele seria considerado apenas em casos de hipercortisolismo dependente de ACTH com dúvida diagnóstica.

Gabarito: letra C