Questão de Medicina — Endocrinologia — FUNDATEC 2025

Nódulo tireoidiano suspeito: quando indicar PAAF

Gabarito: letra C. O nódulo de 2 cm com características ultrassonográficas de alto risco — hipoecogenicidade, margens irregulares, microcalcificações e ausência de halo — tem indicação formal de Punção Aspirativa por Agulha Fina (PAAF) guiada por ultrassonografia, conforme os sistemas de estratificação de risco (ACR TI-RADS) e as diretrizes de consenso. As demais condutas (acompanhamento semestral, cintilografia ou dosagem de anticorpos) não são a primeira escolha diante de um nódulo com esses sinais de suspeição.

A avaliação de um nódulo tireoidiano começa pela história clínica, exame físico e dosagem de TSH. O TSH é o primeiro exame laboratorial: se estiver suprimido (baixo), sugere-se cintilografia para verificar se o nódulo é hiperfuncionante ("quente") — nesse caso, a chance de malignidade é muito baixa e a PAAF não é indicada. Porém, quando o TSH é normal ou elevado, a ultrassonografia é o exame de imagem de primeira linha para caracterizar o nódulo e estimar o risco de malignidade.

A ultrassonografia avalia dimensões, conteúdo (sólido, cístico, misto), ecogenicidade, relação altura/largura, margens, presença de calcificações e relação com estruturas adjacentes. Com base nesses achados, o nódulo é classificado pelo sistema TI-RADS do American College of Radiology (ACR), que pontua cada característica e define se a conduta é acompanhamento ou PAAF. As características descritas no enunciado — hipoecoico, margens irregulares, microcalcificações e ausência de halo — são marcadores clássicos de suspeição: a hipoecogenicidade tem valor preditivo positivo de 50% a 63% para malignidade; as microcalcificações representam corpos psamomatosos do carcinoma papilífero; margens irregulares e ausência de halo completo reforçam a suspeita. Um nódulo com 2 cm e essas características se enquadra em categoria de risco intermediário a alto (TI-RADS 4 ou 5), com indicação de PAAF.

A PAAF é o exame mais importante para diferenciar nódulos benignos de malignos, pois é seguro, eficiente e pouco traumático, permitindo o diagnóstico citopatológico (classificação de Bethesda). Nódulos puramente císticos, espongiformes, hiperfuncionantes ou com classificação TI-RADS sem indicação de punção não devem ser submetidos à PAAF; nos demais, a punção deve ser considerada. No caso apresentado, o nódulo tem 2 cm (acima de 1 cm, limiar para investigação) e múltiplos sinais de suspeita, o que torna a PAAF a conduta mais indicada.

A pegadinha da questão está em reconhecer que, apesar de o nódulo ser um incidentaloma (achado incidental), o tamanho e as características ultrassonográficas de alto risco superam a conduta conservadora de apenas acompanhar. A cintilografia só é útil se houver TSH baixo, o que não é informado; a dosagem de anticorpos anti-TPO e anti-tireoglobulina é útil no contexto de tireoidite de Hashimoto, não na avaliação inicial de um nódulo suspeito. O acompanhamento ultrassonográfico semestral seria indicado apenas para nódulos de baixo risco ou após PAAF benigna, não para um nódulo com estas características.

Guarde o fluxo decisório: TSH baixo → cintilografia; TSH normal/elevado → US com classificação TI-RADS → se nódulo ≥ 1 cm com características suspeitas (hipoecoico, margens irregulares, microcalcificações, ausência de halo) → PAAF. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O acompanhamento ultrassonográfico semestral seria adequado apenas para nódulos de baixo risco (TI-RADS 1 a 3) ou após PAAF benigna. Este nódulo tem 2 cm e múltiplas características de alto risco (hipoecoico, margens irregulares, microcalcificações, ausência de halo), o que exige definição citológica imediata, não apenas vigilância. A conduta de "observar" sem punção deixaria de investigar uma lesão com probabilidade significativa de malignidade.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A cintilografia tireoidiana avalia a funcionalidade do nódulo (nódulo "quente" ou "frio") e só é indicada quando há TSH suprimido, para identificar nódulo hiperfuncionante — situação em que a chance de malignidade é muito baixa. No caso, não há informação de TSH baixo; além disso, a cintilografia não fornece diagnóstico citológico e não é o exame de escolha para nódulo com características suspeitas à US. A conduta correta é a PAAF, não a cintilografia.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A PAAF guiada por ultrassonografia é a conduta indicada para nódulos ≥ 1 cm com características ultrassonográficas suspeitas, como hipoecogenicidade, margens irregulares, microcalcificações e ausência de halo. Esses achados elevam o risco de malignidade e a classificação TI-RADS, tornando a punção o próximo passo para definição citopatológica (Bethesda). A PAAF é o exame mais importante para diferenciar nódulos benignos de malignos, sendo segura, eficiente e pouco traumática.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A dosagem de anticorpos anti-TPO e anti-tireoglobulina é útil no contexto de tireoidite autoimune (Hashimoto), podendo auxiliar na interpretação de citologias indeterminadas (Bethesda III), mas não é a conduta inicial para um nódulo suspeito. A avaliação de um nódulo com características de alto risco exige definição citológica por PAAF; a dosagem de anticorpos não substitui a punção e não é o exame que define a conduta neste cenário.

Gabarito: letra C — PAAF guiada por ultrassonografia é a conduta mais indicada para nódulo de 2 cm com características ultrassonográficas suspeitas.