Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — FUNDATEC 2025

Infertilidade conjugal: avaliação inicial do casal

Gabarito: letra C. Em um casal com infertilidade sem fatores de risco evidentes — ciclos regulares, sem dismenorreia ou dispareunia —, a dosagem de progesterona sérica na segunda fase do ciclo pode ser dispensada na avaliação inicial, pois a regularidade menstrual já sugere ciclos ovulatórios. Os demais exames (ultrassonografia transvaginal, espermograma e histerossalpingografia) fazem parte da propedêutica básica do casal infértil, conforme as diretrizes de reprodução assistida.

A infertilidade conjugal é definida como a incapacidade de se obter gravidez após 12 meses de relações sexuais regulares sem contracepção, em casais com a mulher com menos de 35 anos; acima dessa idade, o período é reduzido para 6 meses. No caso apresentado, a mulher tem 36 anos e o casal já tenta há 18 meses, o que configura o diagnóstico e justifica a investigação. A avaliação inicial do casal infértil tem como objetivo identificar as causas mais comuns — fator masculino, fator ovulatório, fator tubário e fator uterino/peritoneal — e deve ser feita de forma simultânea no homem e na mulher, pois a prevalência de múltiplos fatores é alta.

O espermograma é o exame inicial do fator masculino e deve ser solicitado para todos os homens, independentemente de história prévia de fertilidade, pois alterações seminais podem ser assintomáticas. A ultrassonografia transvaginal avalia o útero (miomas, pólipos, malformações), os ovários (cistos, endometriomas, reserva folicular) e o endométrio, sendo essencial para o rastreio de causas estruturais. A histerossalpingografia (HSG) avalia a permeabilidade tubária e a cavidade uterina, sendo o exame padrão para o fator tubário; é indicada na avaliação inicial, mesmo sem suspeita clínica, pois a obstrução tubária é frequentemente assintomática.

A dosagem de progesterona na segunda fase do ciclo (fase lútea) é utilizada para confirmar a ocorrência de ovulação, geralmente entre o 21º e o 23º dia de um ciclo de 28 dias. No entanto, em mulheres com ciclos regulares (intervalos de 24 a 38 dias, como no caso), a ovulação é altamente provável, e a dosagem de progesterona não é obrigatória na avaliação inicial — ela é reservada para casos de ciclos irregulares ou suspeita de anovulação. A regularidade menstrual, associada à ausência de dismenorreia e dispareunia, sugere função ovulatória preservada e ausência de endometriose ou doença pélvica significativa, o que reforça a dispensabilidade desse exame.

A pegadinha da questão está em distinguir os exames que compõem a propedêutica básica daqueles que são complementares ou direcionados. Enquanto o espermograma, a USG transvaginal e a HSG são solicitados rotineiramente na primeira consulta do casal infértil, a progesterona sérica é um exame funcional que só agrega quando há dúvida sobre a ovulação — o que não é o caso de ciclos regulares. Guarde essa fronteira: fator ovulatório é investigado por regularidade menstrual + progesterona (quando necessário); fator masculino, tubário e uterino são investigados por exames estruturais obrigatórios.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A ultrassonografia transvaginal não pode ser dispensada na avaliação inicial. Ela é o exame de imagem de primeira linha para avaliar o útero, os ovários e o endométrio, permitindo identificar miomas, pólipos, cistos ovarianos, endometriomas e avaliar a reserva folicular (contagem de folículos antrais). É um exame simples, não invasivo e de baixo custo, sendo parte obrigatória da propedêutica básica do casal infértil.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O espermograma não pode ser dispensado. É o exame fundamental para avaliar o fator masculino, que está envolvido em cerca de 30-40% dos casos de infertilidade. Deve ser solicitado para todos os homens do casal infértil, mesmo sem queixas ou fatores de risco, pois alterações no sêmen (oligozoospermia, astenozoospermia, teratozoospermia) são frequentemente assintomáticas. A análise seminal é a base do diagnóstico do fator masculino e não pode ser omitida na avaliação inicial.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A dosagem de progesterona sérica na segunda fase do ciclo pode ser dispensada na avaliação inicial deste casal. A progesterona é dosada para confirmar a ovulação, mas a presença de ciclos menstruais regulares (28-30 dias) já é um forte indicativo de ciclos ovulatórios. Em mulheres com ciclos regulares e sem outros sinais de anovulação (como SOP ou irregularidade menstrual), a dosagem de progesterona não é obrigatória — ela é reservada para casos em que há dúvida sobre a ovulação. A regularidade menstrual, associada à ausência de dismenorreia e dispareunia, torna esse exame dispensável na avaliação inicial.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A histerossalpingografia não pode ser dispensada. É o exame padrão para avaliar a permeabilidade das tubas uterinas e a cavidade uterina, sendo essencial para o diagnóstico do fator tubário, que é uma causa comum e frequentemente assintomática de infertilidade. A obstrução tubária pode ocorrer sem sintomas, e a HSG é o único exame de rotina que avalia diretamente a patência tubária. Portanto, faz parte da avaliação inicial do casal infértil.

Gabarito: letra C — a dosagem de progesterona sérica na segunda fase do ciclo é o exame que pode ser dispensado na avaliação inicial de um casal com ciclos regulares e sem fatores de risco.