Questão de Medicina — Gastroenterologia — FUNDATEC 2025

Pancreatite aguda: manejo inicial e suporte nutricional

Gabarito: letra B. Em paciente com pancreatite aguda leve (sem necrose na TC), a conduta mais apropriada após estabilização é a nutrição enteral precoce, por via oral ou por sonda, tão logo seja tolerada — conduta que reduz complicações e mortalidade. As demais alternativas propõem intervenções desnecessárias ou prejudiciais nesse cenário: antibióticos profiláticos não são indicados em necrose estéril, a CPRE não deve ser feita sem colangite, e TC de controle seriada não é recomendada sem deterioração clínica.

A pancreatite aguda é um processo inflamatório do pâncreas, classicamente desencadeado por litíase biliar ou etilismo, que cursa com dor epigástrica intensa em faixa, irradiada para o dorso, náuseas, vômitos e elevação de amilase e lipase (tipicamente > 3x o valor de referência). O diagnóstico é clínico-laboratorial, e a TC de abdome com contraste é reservada para casos graves ou duvidosos, sendo útil para detectar necrose e complicações locais. No caso apresentado, a TC mostra apenas edema e alterações inflamatórias peripancreáticas, sem necrose — caracterizando pancreatite leve (sem falência orgânica e sem complicações locais), o que orienta um manejo predominantemente de suporte.

O tratamento inicial é sempre de suporte clínico: hidratação venosa vigorosa (fundamental nas primeiras 24-48h), analgesia, correção de distúrbios hidroeletrolíticos e jejum inicial com reintrodução precoce da dieta enteral assim que possível. Historicamente, recomendava-se jejum prolongado para "poupar" o pâncreas, mas evidências atuais mostram que a nutrição enteral precoce (nas primeiras 24-48h) reduz o risco de infecção, falência orgânica e mortalidade, além de preservar a barreira intestinal. A via oral é preferida quando tolerada; caso contrário, utiliza-se sonda nasogástrica ou nasojejunal. A nutrição parenteral fica reservada para quando a via enteral não é possível ou tolerada.

A distinção crucial neste tema é entre pancreatite leve (edematosa/intersticial) e pancreatite grave (necrosante), pois o manejo difere substancialmente. Na forma leve, o suporte clínico e a realimentação precoce são suficientes. Na forma grave, com necrose, há risco de infecção da necrose, e aí sim pode haver indicação de antibióticos (apenas se houver infecção documentada ou forte suspeita) e, eventualmente, intervenção (drenagem percutânea, necrosectomia). A profilaxia antibiótica em necrose estéril não é recomendada, pois não reduz mortalidade e seleciona germes resistentes. A CPRE (colangiopancreatografia retrógrada endoscópica) está indicada apenas na colangite aguda ou obstrução biliar persistente com icterícia, não em todo paciente com pancreatite biliar. E a TC de controle seriada a cada 48h não é rotina; deve ser repetida apenas se houver piora clínica ou suspeita de complicação.

A pegadinha que a banca explora aqui é a tentação de "fazer algo a mais" — antibiótico, endoscopia, TC repetida — quando a conduta correta é justamente a mais simples e baseada em evidência: nutrição enteral precoce. O candidato que decora que "pancreatite = jejum + antibiótico" erra a questão. O paradigma atual é oposto: realimentar cedo, evitar antibióticos desnecessários e intervir apenas quando houver indicação precisa.

Guarde o critério que separa as alternativas: na pancreatite leve estável, a prioridade é o suporte nutricional precoce; antibiótico, endoscopia e imagem seriada só entram com indicação específica (infecção, colangite, deterioração clínica). É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Iniciar antibióticos de amplo espectro profilaticamente não é recomendado em necrose pancreática estéril. A profilaxia antibiótica não reduz mortalidade, não previne infecção da necrose e aumenta o risco de infecções fúngicas e resistência bacteriana. Antibióticos só são indicados se houver infecção documentada (hemocultura positiva, necrose infectada na TC com gás, ou punção guiada) ou forte suspeita clínica de infecção. No caso, a TC não mostra necrose, e o paciente está estável — portanto, não há indicação de antibiótico.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A nutrição enteral precoce, por via oral ou por sonda, é a conduta mais apropriada. Está alinhada com as diretrizes atuais: iniciar dieta enteral nas primeiras 24-48h, assim que o paciente tolerar, reduz complicações infecciosas, falência orgânica e mortalidade. A via oral é preferida; se não tolerada, usa-se sonda nasogástrica ou nasojejunal. A nutrição parenteral fica reservada para quando a via enteral é impossível. No paciente estável com pancreatite leve, a realimentação precoce é segura e benéfica.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A CPRE imediata não está indicada sem sinais de colangite ou obstrução biliar persistente. A CPRE é reservada para pacientes com colangite aguda (tríade de Charcot: dor, febre e icterícia) ou obstrução biliar com icterícia progressiva. No caso, não há menção a icterícia, colúria ou sinais de colangite — apenas dor epigástrica, febre e vômitos. Realizar CPRE desnecessariamente expõe o paciente a riscos (pancreatite pós-CPRE, sangramento, perfuração) sem benefício.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Solicitar TC de controle a cada 48h não é rotina e não é recomendado. A TC deve ser repetida apenas se houver deterioração clínica (piora da dor, febre persistente, instabilidade hemodinâmica, suspeita de complicação como necrose infectada ou abscesso). A realização seriada de TC expõe o paciente a radiação e contraste desnecessários, sem impacto na conduta em paciente estável. O acompanhamento clínico-laboratorial é o padrão; a imagem é dirigida por indicação clínica.

Gabarito: letra B — nutrição enteral precoce é a conduta mais apropriada para o manejo subsequente da pancreatite aguda leve estável.