Questão de Medicina — Cirurgia Geral — FUNDATEC 2025

Obstrução intestinal com estrangulamento: manejo cirúrgico de emergência

Gabarito: letra A. Em íleo obstrutivo complicado por estrangulamento — com sinais de peritonite, taquicardia e hipotensão — a conduta é a exploração cirúrgica imediata, com laparotomia aberta para descompressão e ressecção de segmentos isquêmicos, após estabilização clínica inicial mínima. O atraso cirúrgico nesse cenário aumenta a morbimortalidade por isquemia irreversível e perfuração.

O estrangulamento intestinal é a complicação mais temida da obstrução: ocorre quando o suprimento sanguíneo de uma alça é comprometido, geralmente por torção, hérnia encarcerada ou brida. A isquemia progressiva leva à necrose da parede intestinal, translocação bacteriana, sepse e perfuração. O quadro clínico clássico inclui dor abdominal intensa e contínua (não mais em cólica), distensão, vômitos, parada de eliminação de gases e fezes, e sinais de peritonite — como no paciente do enunciado, que apresenta taquicardia e hipotensão, indicando comprometimento hemodinâmico.

O diagnóstico é confirmado por tomografia computadorizada, que mostra dilatação de alças, e sinais de sofrimento vascular, como espessamento de parede, pneumatose intestinal ou ausência de realce pelo contraste. Uma vez estabelecido o diagnóstico de estrangulamento, a cirurgia é mandatória e urgente. A conduta clássica é a laparotomia exploradora: o cirurgião identifica o ponto de obstrução, avalia a viabilidade das alças e realiza a ressecção dos segmentos necróticos, com anastomose primária quando possível. A descompressão intestinal — por enterotomia ou aspiração — é importante para reduzir a distensão e facilitar o manuseio, além de melhorar a perfusão da parede intestinal.

A estabilização clínica inicial é necessária, mas deve ser rápida e paralela à preparação para a cirurgia. Reposição volêmica agressiva com cristaloides, correção de distúrbios eletrolíticos e antibioticoterapia de amplo espectro (cobrindo Gram-negativos e anaeróbios) são iniciadas no pronto-socorro, mas não devem adiar a intervenção cirúrgica quando há suspeita de estrangulamento. O conceito é "estabilizar enquanto se prepara para operar", não "estabilizar completamente antes de operar". A demora na cirurgia, na tentativa de otimização prolongada, aumenta a mortalidade.

A abordagem laparoscópica é controversa e geralmente evitada em casos de estrangulamento com distensão acentuada e peritonite, pois o pneumoperitônio pode piorar a isquemia e a visualização é limitada. No entanto, não é uma contraindicação absoluta em todos os casos — a decisão é individualizada, e a laparotomia é o padrão-ouro na emergência. O que a alternativa C afirma como regra absoluta é incorreto.

A pegadinha central desta questão é a inversão do conceito de estabilização: a banca tenta fazer o candidato acreditar que a cirurgia deve ser adiada até a estabilização completa, quando na verdade a cirurgia é parte do tratamento da instabilidade. O paciente com estrangulamento não melhora com medidas clínicas isoladas — a fonte da sepse e da isquemia precisa ser removida cirurgicamente.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa descreve corretamente o manejo: exploração cirúrgica sem demora, laparotomia aberta, descompressão intestinal e ressecção de segmentos isquêmicos conforme a extensão da lesão. A correção da distensão e a restauração da perfusão são objetivos centrais da cirurgia. O texto espelha a conduta padrão para estrangulamento intestinal.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O erro está em afirmar que a cirurgia deve ser realizada "sem a necessidade de estabilização clínica inicial". Embora a cirurgia seja urgente, a estabilização inicial — reposição volêmica, eletrólitos e antibióticos — é parte fundamental do manejo e deve ser iniciada imediatamente, em paralelo à preparação cirúrgica. Nenhum paciente chega ao centro cirúrgico sem alguma medida de ressuscitação, especialmente com hipotensão.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A laparoscopia não é contraindicada de forma absoluta em todos os casos de estrangulamento. Embora seja frequentemente evitada em situações de distensão severa, peritonite difusa e instabilidade hemodinâmica — pela dificuldade técnica e risco de piora da isquemia com o pneumoperitônio —, a decisão é individualizada. A alternativa generaliza uma preferência clínica como contraindicação absoluta, o que é incorreto.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Esta alternativa inverte completamente a lógica do tratamento. Adiar a cirurgia até a estabilização completa é exatamente o erro que aumenta a mortalidade no estrangulamento. A estabilização deve ser rápida e paralela à preparação cirúrgica, mas a cirurgia não pode ser adiada — a fonte da sepse e da isquemia precisa ser removida. A demora aumenta o risco de necrose irreversível, perfuração e choque séptico refratário.

Gabarito: letra A