GabaritoB — Coledocolitíase.
Gabarito: letra B. A imagem ecogênica com sombra acústica posterior na projeção da cabeça do pâncreas, associada à dilatação das vias biliares intra e extra-hepáticas, é o achado ultrassonográfico clássico de um cálculo impactado no colédoco — a coledocolitíase. A sombra acústica é o artefato gerado pela reflexão do feixe de ultrassom em estruturas calcificadas, como os cálculos biliares, e a dilatação a montante confirma a obstrução do fluxo biliar.
A coledocolitíase é a presença de cálculos no ducto colédoco, geralmente originados da vesícula biliar que migraram para o ducto. É uma complicação comum da litíase biliar e uma das principais causas de obstrução biliar extra-hepática. O quadro clínico típico é a tríade de dor abdominal em cólica no hipocôndrio direito, icterícia e colúria, podendo evoluir para colangite (febre, icterícia e dor — tríade de Charcot) quando há infecção associada.
O diagnóstico por imagem é fundamental. A ultrassonografia transabdominal é o exame inicial de escolha, com sensibilidade de 55 a 90% para detectar dilatação e obstrução biliar, sendo maior conforme o nível de bilirrubinas e o tempo de sintomas. O achado de imagem ecogênica com sombra acústica posterior dentro do ducto biliar dilatado é altamente sugestivo de coledocolitíase. A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) é o exame de escolha na suspeita confirmada, pois permite tanto a visualização direta quanto a intervenção terapêutica (papilotomia e extração de cálculos).
A dilatação das vias biliares ocorre porque o cálculo obstrui o fluxo de bile, aumentando a pressão a montante. A via biliar intra-hepática dilata-se primeiro, seguida da extra-hepática. Esse padrão de dilatação associado à imagem ecogênica com sombra é o que diferencia a coledocolitíase das outras condições listadas nas alternativas.
A pegadinha desta questão está em associar a localização "cabeça do pâncreas" a uma neoplasia pancreática, quando na verdade o que se vê é o cálculo impactado na porção distal do colédoco, que passa exatamente por trás da cabeça do pâncreas. A dilatação biliar é a pista-chave: na neoplasia de cabeça de pâncreas, a dilatação também ocorre, mas a imagem ecogênica com sombra acústica é típica de cálculo, não de tumor (que costuma ser hipoecoico).
Guarde a associação: imagem ecogênica + sombra acústica posterior = estrutura calcificada (cálculo); dilatação biliar a montante = obstrução. É essa combinação que aponta diretamente para a coledocolitíase.
A pancreatite é a inflamação do pâncreas, que na ultrassonografia costuma aparecer como pâncreas difusamente edemaciado, com alterações inflamatórias peripancreáticas e coleções de líquido. Não é característica da pancreatite a presença de imagem ecogênica com sombra acústica posterior na cabeça do pâncreas, nem a dilatação biliar é o achado principal. Embora a pancreatite biliar possa cursar com colestase por edema da cabeça do pâncreas, o achado descrito no enunciado é de um cálculo, não de inflamação difusa.
A imagem ecogênica com sombra acústica posterior é o achado ultrassonográfico clássico de um cálculo biliar. Localizado na projeção da cabeça do pâncreas, corresponde ao cálculo impactado na porção distal do colédoco, que passa posteriormente à cabeça do pâncreas. A dilatação das vias biliares intra e extra-hepáticas é a consequência direta da obstrução ao fluxo biliar causada pelo cálculo. A combinação desses achados é diagnóstica de coledocolitíase.
A colecistite aguda é a inflamação da vesícula biliar, cujo achado ultrassonográfico clássico é a parede vesicular espessada (> 3 mm), com líquido perivesicular e sinal de Murphy ultrassonográfico positivo. Não há imagem ecogênica com sombra acústica na projeção da cabeça do pâncreas, nem dilatação das vias biliares intra e extra-hepáticas como achado principal. A colecistite aguda pode coexistir com coledocolitíase, mas o quadro descrito aponta para obstrução do colédoco, não para inflamação isolada da vesícula.
A neoplasia pancreática, especialmente o adenocarcinoma de cabeça de pâncreas, causa dilatação das vias biliares por obstrução extrínseca, mas o achado ultrassonográfico típico é uma massa hipoecoica, sólida, na cabeça do pâncreas, não uma imagem ecogênica com sombra acústica posterior. A sombra acústica é característica de estruturas calcificadas, como cálculos, e não de tumores sólidos. Além disso, a neoplasia costuma se apresentar com icterícia indolor e perda de peso, enquanto a coledocolitíase cursa com dor em cólica.
A banca explora a localização "cabeça do pâncreas" para induzir o candidato a pensar em neoplasia pancreática. A chave é a sombra acústica posterior: ela é o marcador de cálculo, não de tumor. Na dúvida, lembre-se: cálculo = ecogênico + sombra; tumor = hipoecoico, sem sombra. A dilatação biliar é consequência da obstrução em ambos, mas a ecogenicidade da lesão é o que diferencia.
Na ultrassonografia, a tríade "imagem ecogênica + sombra acústica posterior + dilatação a montante" é o padrão-ouro para cálculo obstrutivo. Sempre que vir essa combinação, pense em litíase (coledocolitíase, nefrolitíase, etc.) antes de neoplasia. Treine o reconhecimento desse padrão para não cair na pegadinha da localização anatômica.
Gabarito: letra B
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