Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — FUNDATEC 2025
Medicina›Cardiologia e Alterações Vasculares
Código
qg481111
Banca
FUNDATEC
Órgão
Prefeitura de Tangará da Serra - MT
Ano
2025
Nível
Superior
Cargo
Médico em Urgência e Emergência
Um homem de 75 anos, com histórico de insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida é admitido no pronto-socorro com dispneia progressiva, ortopneia e edema de membros inferiores. Seus sinais vitais são PA de 95/60 mmHg, FC de 120 bpm e SpO₂ de 88% em ar ambiente. Apresenta sinais clínicos de hipoperfusão, como extremidades frias e confusão mental leve. No ultrassom point-of-care (POCUS) pulmonar, observa-se padrão B difuso bilateral. O ecocardiograma recente mostrou fração de ejeção de 25%. Qual é a melhor sequência de manejo inicial para esse paciente?
AIniciar infusão de vasodilatadores intravenosos (como nitroglicerina), administrar diurético de alça em dose baixa e monitorar resposta clínica.
BFornecer oxigênio suplementar, iniciar infusão de inotrópicos e considerar suporte ventilatório não invasivo se necessário.
CAdministrar bolus de cristaloides para otimizar a perfusão, seguido de vasopressores para manter a pressão arterial.
DFornecer oxigênio suplementar, administrar diurético de alça em dose alta e iniciar ventilação invasiva precoce para controlar a hipoxemia.
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GabaritoB — Fornecer oxigênio suplementar, iniciar infusão de inotrópicos e considerar suporte ventilatório não invasivo se necessário.
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Gabarito: letra B. O paciente apresenta insuficiência cardíaca aguda descompensada com perfil hemodinâmico "frio e úmido" (hipoperfusão + congestão), caracterizado por PA 95/60 mmHg, FC 120 bpm, SpO₂ 88%, extremidades frias e confusão mental leve. Nesse cenário, a melhor sequência inicial é fornecer oxigênio suplementar, iniciar inotrópicos e considerar ventilação não invasiva (VNI) se necessário — exatamente o que a alternativa B descreve. Vasodilatadores (A) estão contraindicados na hipotensão; cristaloides em bolus (C) são perigosos na congestão; e diurético em dose alta com intubação precoce (D) não é a primeira linha, pois a VNI é preferível à ventilação invasiva.
O manejo da insuficiência cardíaca aguda (ICA) exige uma avaliação rápida do perfil hemodinâmico, que classifica o paciente em quatro perfis com base em dois eixos: congestão (úmido vs. seco) e perfusão (frio vs. quente). O paciente do caso tem congestão evidente (dispneia, ortopneia, edema, padrão B difuso no POCUS) e hipoperfusão (extremidades frias, confusão, PA baixa) — portanto, é um perfil C (frio e úmido), o mais grave. A diretriz de ressuscitação cardiopulmonar da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2019) estrutura o suporte avançado de vida em IC com o mnemônico ABCDEFGH, em que "A" é a avaliação clínica/hemodinâmica, "B" é boa ventilação/oxigenação, "C" é circulação com reposição volêmica (avaliar necessidade), "D" é diuréticos (avaliar necessidade), e assim por diante. Essa sequência lógica é a base da resposta.
No perfil frio e úmido, a prioridade é melhorar a perfusão e a oxigenação. A hipotensão (PA 95/60 mmHg) contraindica vasodilatadores, pois eles reduzem ainda mais a pressão arterial e podem agravar a hipoperfusão de órgãos vitais. Os inotrópicos (como dobutamina ou milrinona) são indicados justamente para aumentar o débito cardíaco e melhorar a perfusão tecidual. A hipoxemia (SpO₂ 88%) exige oxigênio suplementar, e a VNI (CPAP ou BiPAP) é recomendada na congestão pulmonar de origem cardiogênica, pois reduz a pré-carga e a necessidade de intubação. A ventilação mecânica invasiva fica reservada para falha da VNI ou rebaixamento do nível de consciência.
A alternativa C propõe bolus de cristaloides, mas isso é um erro grave: o paciente já está congesto (edema, padrão B), e a reposição volêmica agravaria a congestão pulmonar. A alternativa D sugere diurético em dose alta e intubação precoce, mas a VNI é superior à intubação como primeira abordagem na ICA com hipoxemia, e o diurético deve ser titulado conforme resposta, não em dose alta fixa. A alternativa A, com vasodilatadores, é contraindicada pela hipotensão. A alternativa B é a única que aborda corretamente os três pilares: oxigenação, suporte inotrópico e VNI.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre os perfis hemodinâmicos da ICA. O candidato pode pensar em "diurético para congestão" (perfil quente e úmido) ou "vasodilatador para hipertensão" (perfil quente e úmido com PA elevada), mas o paciente tem hipotensão e hipoperfusão — perfil frio e úmido —, que exige inotrópico, não vasodilatador. A chave é identificar a hipoperfusão (extremidades frias, confusão, PA baixa) e lembrar que vasodilatadores são contraindicados nesse cenário.
Perfil hemodinâmico na ICA: Eixo congestão (Úmido (dispneia, edema, padrão B), Seco); Eixo perfusão (Frio (hipotensão, extremidades frias), Quente); Perfil C (frio e úmido) (Vasodilatadores contraindicados, Inotrópicos indicados, VNI preferível à intubação)
Alternativa A — ❌ Incorreta
Iniciar vasodilatadores intravenosos (nitroglicerina) é contraindicado neste paciente, pois ele está hipotenso (PA 95/60 mmHg). Vasodilatadores reduzem a pré-carga e a pós-carga, mas também diminuem a pressão arterial, agravando a hipoperfusão já presente (extremidades frias, confusão). Diurético de alça em dose baixa pode ser considerado, mas não é a prioridade inicial diante da hipoperfusão. O erro central é o vasodilatador em paciente hipotenso.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Esta é a sequência correta. Oxigênio suplementar trata a hipoxemia (SpO₂ 88%). Inotrópicos (como dobutamina) são indicados no perfil frio e úmido para melhorar o débito cardíaco e a perfusão. A VNI (CPAP/BiPAP) é recomendada na congestão pulmonar cardiogênica, reduzindo a necessidade de intubação e a mortalidade. A alternativa espelha exatamente o manejo do perfil C (frio e úmido) da ICA.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Administrar bolus de cristaloides é um erro grave. O paciente tem congestão pulmonar evidente (padrão B difuso, edema, ortopneia) e a reposição volêmica agravaria o edema pulmonar. A hipotensão aqui é de origem cardiogênica (baixo débito), não hipovolêmica, e não responde a volume. Vasopressores podem ser necessários em choque cardiogênico refratário, mas não como primeira linha após cristaloides.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Diurético de alça em dose alta não é a primeira escolha no perfil frio e úmido, pois a prioridade é a perfusão, não apenas a congestão. Além disso, a intubação precoce é prematura: a VNI é a primeira abordagem na hipoxemia por congestão cardiogênica, reservando a ventilação invasiva para falha da VNI ou rebaixamento do nível de consciência. A alternativa inverte a sequência correta.
Gabarito: letra B — a única que combina oxigenação, suporte inotrópico e VNI, o manejo adequado do perfil frio e úmido da insuficiência cardíaca aguda.