Intoxicação por varfarina: manejo da anticoagulação e sangramento
Gabarito: letra B. Em paciente com sangramento ativo e INR elevado por superdosagem de varfarina, a conduta é reverter a anticoagulação com vitamina K intravenosa e, se o sangramento for grave, associar reposição de fatores de coagulação (plasma fresco congelado ou concentrado de complexo protrombínico). A via oral é inadequada na urgência, pois o efeito é tardio, e a transfusão de plaquetas não trata a deficiência de fatores dependentes de vitamina K.
A varfarina é um antagonista da vitamina K, que inibe a carboxilação dos fatores II, VII, IX e X e das proteínas C e S, impedindo sua ativação. O efeito anticoagulante se manifesta após horas a dias, dependendo da meia-vida de cada fator. No cenário de superdosagem aguda (30 comprimidos há 12h), o paciente já apresenta manifestações hemorrágicas, indicando anticoagulação profunda e risco iminente.
O manejo da intoxicação por cumarínicos depende da gravidade do sangramento e do valor do INR. Em sangramento grave ou potencialmente fatal, a reversão deve ser imediata e combinada: vitamina K intravenosa (10 mg) para restaurar a síntese hepática de fatores, e reposição de fatores de coagulação (plasma fresco congelado ou concentrado de complexo protrombínico) para correção imediata da hemostasia. A vitamina K oral tem absorção lenta e efeito em 12-24 horas, inadequada para emergência. O carvão ativado só é útil se a ingestão for recente (até 2-4 horas), e a transfusão de plaquetas não corrige a coagulopatia por deficiência de fatores.
A distinção central é entre sangramento leve (INR supraterapêutico sem sangramento) e sangramento grave. No primeiro caso, pode-se apenas suspender a varfarina e observar; no segundo, a reversão agressiva é obrigatória. O ácido tranexâmico é um antifibrinolítico, que não reverte a deficiência de fatores e pode aumentar o risco de trombose, sendo contraindicado como monoterapia.
A pegadinha da banca está em oferecer a vitamina K oral como opção (alternativa A), que parece razoável, mas é insuficiente na urgência com sangramento ativo. O candidato deve reconhecer que a via intravenosa e a reposição de fatores são a conduta padrão em hemorragia grave por varfarina.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A vitamina K oral tem absorção lenta e efeito máximo em 12-24 horas, inadequada para reverter sangramento ativo. Na urgência, a via intravenosa é preferida por ação mais rápida (6-8 horas). Além disso, a alternativa não menciona a reposição de fatores, essencial em sangramento grave.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A conduta apropriada é vitamina K intravenosa (10 mg) associada a plasma fresco congelado ou concentrado de complexo protrombínico, pois o sangramento é grave (hematomas difusos e epistaxe). A vitamina K IV restaura a síntese de fatores, e a reposição de fatores corrige imediatamente a hemostasia, reduzindo o risco de sangramento fatal.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A transfusão de plaquetas não trata a deficiência de fatores de coagulação dependentes de vitamina K. O carvão ativado só é eficaz se administrado até 2-4 horas após a ingestão; com 12 horas, a absorção já está completa. A conduta correta é vitamina K IV e reposição de fatores.
Alternativa D — ❌ Incorreta
O ácido tranexâmico é um antifibrinolítico que estabiliza o coágulo, mas não reverte a deficiência de fatores. Aguardar a normalização espontânea é perigoso em sangramento ativo, pois o risco de hemorragia grave é alto. A reversão com vitamina K e fatores é obrigatória.
Gabarito: letra B