Taquicardia instável: cardioversão elétrica sincronizada
Gabarito: letra C. O paciente apresenta taquicardia com instabilidade hemodinâmica (PA 70/35 mmHg, alteração do estado mental, sudorese intensa), o que indica a necessidade de cardioversão elétrica sincronizada imediata, conforme as diretrizes de suporte avançado de vida em cardiologia. As alternativas com betabloqueadores (metoprolol, esmolol) e amiodarona são condutas para taquicardia estável, não para o cenário de instabilidade com choque.
A taquicardia é definida como frequência cardíaca acima de 100 bpm. No atendimento de emergência, o primeiro passo é avaliar a estabilidade hemodinâmica do paciente. Um paciente com taquicardia e sinais de instabilidade — hipotensão (PA sistólica < 90 mmHg), alteração do nível de consciência, dor torácica, sinais de choque ou insuficiência cardíaca — requer tratamento imediato com cardioversão elétrica sincronizada, independentemente do tipo específico de taquicardia (supraventricular ou ventricular). A cardioversão elétrica sincronizada entrega um choque programado para coincidir com a onda R do complexo QRS, evitando a entrega do choque no período vulnerável da repolarização ventricular (onda T), o que poderia precipitar fibrilação ventricular.
O paciente do caso tem 68 anos, é diabético e hipertenso — fatores de risco para doença arterial coronariana. Apresenta mal-estar, sudorese intensa e alteração do estado mental, com FC de 142 bpm e PA de 70/35 mmHg. Esses sinais configuram instabilidade hemodinâmica franca. O ECG da chegada (Figura 2) mostra taquicardia de QRS largo ou estreito na derivação DII — o dado essencial é que, diante de instabilidade, a conduta não depende da morfologia do QRS: a cardioversão elétrica é o tratamento de escolha. O fato de o paciente não ter histórico de cardiopatia e ter ECG normal na mesma semana não exclui a possibilidade de uma arritmia aguda, como taquicardia ventricular ou fibrilação atrial com resposta ventricular rápida.
A distinção crucial que a banca explora é entre taquicardia estável e instável. Na taquicardia estável (sem hipotensão, sem dor torácica, sem alteração de consciência), pode-se tentar tratamento farmacológico: adenosina para taquicardia supraventricular regular, betabloqueadores (metoprolol, esmolol) ou amiodarona para taquicardia ventricular. Na taquicardia instável, a cardioversão elétrica sincronizada é o procedimento de primeira linha, pois a reversão rápida da arritmia é necessária para restaurar a perfusão tecidual. O uso de drogas antiarrítmicas em paciente instável atrasa a reversão e pode agravar o choque.
A pegadinha desta questão está em oferecer betabloqueadores (metoprolol, esmolol) e amiodarona como opções, que são drogas para taquicardia estável. O candidato que não reconhece a instabilidade hemodinâmica (PA 70/35 mmHg, alteração do estado mental) pode escolher uma dessas alternativas, mas a conduta correta é a cardioversão elétrica imediata. A diretriz de ressuscitação cardiopulmonar da Sociedade Brasileira de Cardiologia de 2019 e as diretrizes de emergências cardiovasculares são claras: taquicardia com instabilidade → cardioversão elétrica sincronizada.
Guarde o critério decisivo: instabilidade hemodinâmica (hipotensão, alteração de consciência, dor torácica, choque) → cardioversão elétrica sincronizada; estabilidade → considerar farmacoterapia. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.
Alternativa A — ❌ Incorreta
O metoprolol EV é um betabloqueador seletivo usado no controle de frequência em taquicardias estáveis, como fibrilação atrial com resposta ventricular rápida, ou em síndromes coronarianas agudas. Em paciente com instabilidade hemodinâmica (PA 70/35 mmHg), o metoprolol pode agravar a hipotensão e precipitar choque cardiogênico, pois reduz a contratilidade e a frequência cardíaca. A conduta correta é cardioversão elétrica, não betabloqueador.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A amiodarona EV é um antiarrítmico indicado para taquicardia ventricular estável ou fibrilação atrial estável, e também no suporte avançado de vida em parada cardiorrespiratória por fibrilação ventricular/taquicardia ventricular sem pulso. Em paciente com taquicardia instável, a amiodarona não é a primeira escolha — a cardioversão elétrica sincronizada é o tratamento imediato. O uso de amiodarona em paciente instável atrasa a reversão da arritmia e pode piorar o quadro.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A cardioversão elétrica sincronizada é a conduta mais adequada para taquicardia com instabilidade hemodinâmica. O paciente apresenta PA 70/35 mmHg (hipotensão), alteração do estado mental e sudorese intensa — sinais de choque. A cardioversão elétrica sincronizada entrega um choque programado na onda R, restaurando o ritmo sinusal de forma rápida e segura. É o tratamento de primeira linha para taquicardia instável, independentemente da morfologia do QRS.
Alternativa D — ❌ Incorreta
O esmolol EV em bomba de infusão contínua é um betabloqueador de ação ultracurta, usado para controle de frequência em taquicardias estáveis ou em emergências hipertensivas, como dissecção aguda de aorta. Em paciente com instabilidade hemodinâmica, o esmolol é contraindicado, pois pode causar hipotensão grave e bradicardia, agravando o choque. A conduta correta é cardioversão elétrica sincronizada.
Gabarito: letra C — cardioversão elétrica sincronizada para taquicardia instável.
Figura 2 – EletrocardiogramaQual das condutas é a mais adequada a ser tomada?