Questão de Medicina — Endocrinologia — FUNDATEC 2025

Estado mixedematoso (coma mixedematoso)

Gabarito: letra D (corretas II e III). O estado mixedematoso é a manifestação extrema do hipotireoidismo grave e não tratado, com baixa prevalência (0,22 a 1,08 caso por milhão de habitantes) e mortalidade que, nas séries recentes, se mantém entre 15% e 30% — o que torna a assertiva II correta. A assertiva III também está correta, pois todos os pacientes com estado mixedematoso têm indicação de internação hospitalar, dado o risco de morte. A assertiva I está incorreta: o diagnóstico laboratorial não é essencial para o início do tratamento, que deve ser iniciado na suspeita clínica, sem aguardar resultados laboratoriais.

O estado mixedematoso é uma emergência endócrina que ocorre como evento culminante do hipotireoidismo crônico grave, frequentemente precipitado por um fator agudo — infecção (a mais comum), exposição ao frio, infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral, uso de drogas sedativas (especialmente opioides) ou suspensão da levotiroxina. A tríade diagnóstica clássica inclui alteração do nível de consciência, alteração da termorregulação (hipotermia) e presença de fator precipitante. Apesar do nome "coma mixedematoso", a maioria dos pacientes não se apresenta verdadeiramente em coma — há um espectro que vai de prostração, letargia e confusão até o coma.

O ponto central que decide esta questão é a urgência do tratamento versus a confirmação laboratorial. Como a mortalidade é alta (15% a 30% nas séries recentes, podendo chegar a 50% se não tratado precocemente), o tratamento deve ser iniciado na suspeita clínica, sem aguardar os resultados dos hormônios tireoidianos. O diagnóstico laboratorial (TSH elevado, T4 livre e T3 reduzidos) serve para confirmar o diagnóstico, mas não é condição para iniciar a terapêutica. Essa é a lógica por trás da assertiva I ser falsa: esperar o resultado laboratorial para iniciar o tratamento atrasaria uma intervenção que salva vidas.

Na prática, o manejo envolve: (1) medidas de suporte — correção da hipotermia, distúrbios eletrolíticos (hiponatremia, hipoglicemia), suporte de vias aéreas e hemodinâmica; (2) reposição hormonal com T4 endovenoso (ou T3, ou combinação), sendo a pedra fundamental do tratamento; (3) consideração de glicocorticoide até excluir insuficiência adrenal associada; (4) identificação e tratamento do fator precipitante. A internação hospitalar é obrigatória para todos, pois a condição é de risco de morte e exige monitorização intensiva — muitos pacientes necessitam de UTI.

A pegadinha que a banca explora aqui é a inversão da relação entre diagnóstico e tratamento: o candidato pode assumir que "todo tratamento depende de confirmação laboratorial", mas no estado mixedematoso a regra é o oposto — trata-se primeiro, confirma-se depois. Guarde essa fronteira: suspeita clínica → iniciar tratamento imediato; laboratório → confirmação, não pré-requisito. É exatamente nesse ponto que as assertivas se dividem.

Item I — ❌ Incorreto

A assertiva afirma que "o diagnóstico laboratorial é essencial para o início do tratamento". Isso está errado. O tratamento deve ser iniciado na suspeita clínica, sem aguardar resultados laboratoriais, dada a alta mortalidade. O diagnóstico laboratorial (TSH aumentado, T3 e T4 livres reduzidos) é importante para confirmar o diagnóstico, mas não é essencial para iniciar a terapêutica. O texto de referência é explícito: "O diagnóstico deve ser confirmado com a dosagem dos hormônios tireoidianos, embora o tratamento possa ser iniciado antes, considerando a alta taxa de mortalidade associada" e "O diagnóstico precoce é essencial e o tratamento deve ser iniciado na suspeita clínica, sem aguardar resultados laboratoriais".

Item II — ✅ Correto

A assertiva afirma que "a prevalência é baixa, mas a mortalidade pode chegar a 15%". Está correta. A prevalência do estado mixedematoso é baixa, com 0,22 a 1,08 caso por milhão de habitantes. A mortalidade, que historicamente era de 60% a 70%, caiu com o reconhecimento precoce e, nas séries recentes, se mantém entre 15% e 30%. Portanto, afirmar que a mortalidade "pode chegar a 15%" é compatível com o limite inferior dessa faixa — e mesmo que a mortalidade possa ser maior (até 30%), a afirmação de que "pode chegar a 15%" não é falsa, pois 15% está dentro do intervalo descrito.

Item III — ✅ Correto

A assertiva afirma que "todos os pacientes com estado mixedematoso têm indicação de internação hospitalar". Está correta. O estado mixedematoso é uma emergência médica com risco de morte, exigindo monitorização e tratamento intensivos. Todos os pacientes devem ser internados — muitos em UTI — para correção de hipotermia, distúrbios eletrolíticos, suporte hemodinâmico e ventilatório, além da reposição hormonal e tratamento do fator precipitante. Não há manejo ambulatorial para essa condição.

Conclusão: corretas apenas as assertivas II e III → gabarito: letra D.

Gabarito: letra D