Questão de Medicina — Neurologia — FUNDATEC 2025

Acidente Vascular Cerebral: interpretação da TC de crânio na fase aguda

Gabarito: letra D. A TC de crânio sem contraste é o exame de escolha na suspeita de AVC agudo, e sua principal função inicial é excluir hemorragia intracraniana — a conclusão mais apropriada diante de uma TC normal é que não há sangramento. Isso não exclui AVC isquêmico, pois nas primeiras horas o infarto pode não ser visível na TC, nem permite afirmar nada sobre dissecção cervical ou meningite, que exigem outros exames.

A tomografia computadorizada de crânio sem contraste é o pilar do atendimento emergencial do AVC. O objetivo imediato não é confirmar o infarto, mas sim afastar a hemorragia, porque a decisão terapêutica — principalmente a trombólise endovenosa com alteplase — depende de saber se há sangramento. A hemorragia intracraniana aparece como área hiperdensa (branca) na TC, e sua ausência é o que permite considerar o tratamento trombolítico. O AVC isquêmico, por sua vez, pode não ser detectado na TC nas primeiras horas: os sinais precoces de isquemia (como perda da diferenciação entre substância branca e cinzenta) são sutis e aparecem em apenas 60% a 80% dos casos nas primeiras 3 a 6 horas. Por isso, uma TC normal em um paciente com déficit neurológico agudo não exclui o diagnóstico de AVC isquêmico — o quadro clínico é que manda, e a TC serve para descartar o sangramento.

A dissecção de artéria cervical é uma causa de AVC isquêmico em jovens, mas seu diagnóstico não é feito pela TC de crânio sem contraste; exige angio-TC ou angio-RM dos vasos cervicais. A meningite também não é avaliada pela TC de crânio sem contraste — o diagnóstico é clínico e confirmado por punção lombar com análise do liquor, sendo a TC indicada antes da punção apenas para afastar hipertensão intracraniana com risco de herniação. Assim, a única conclusão que a TC normal permite, entre as opções, é a ausência de hemorragia intracraniana.

A diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia reforça que a TC de crânio sem contraste deve ser realizada de urgência na suspeita de AVC agudo, com o objetivo de diferenciar o AVC hemorrágico do isquêmico. O material de apoio também destaca que a TC é inferior à ressonância magnética na detecção de AVC isquêmicos precoces, mas é o teste de escolha para a avaliação inicial justamente por sua capacidade de identificar sangramentos. Essa é a lógica que sustenta a alternativa correta: a TC normal fala a favor de ausência de hemorragia, não de ausência de isquemia.

A pegadinha da questão está em inverter o papel da TC: o candidato pode pensar que uma TC normal exclui o AVC isquêmico, quando na verdade ela apenas exclui a hemorragia. O infarto pode não aparecer nas primeiras horas, e o tratamento trombolítico é indicado justamente quando a TC não mostra sangramento. Guarde essa distinção: TC normal na fase aguda = sem hemorragia, mas não descarta isquemia.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A TC de crânio sem contraste não avalia as artérias cervicais. A dissecção da artéria cervical é diagnosticada por angiotomografia (angio-TC) ou angiorressonância (angio-RM) dos vasos do pescoço, exames que visualizam o lúmen e a parede arterial. Uma TC de crânio normal não fornece nenhuma informação sobre dissecção cervical, portanto essa conclusão não é apropriada.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Esta é a armadilha central da questão. O AVC isquêmico não é excluído por uma TC de crânio normal na fase aguda. Nas primeiras horas, o infarto pode não ser visível — os sinais precoces de isquemia aparecem em apenas 60% a 80% dos casos nas primeiras 3 a 6 horas. O papel da TC é excluir hemorragia, não confirmar ou excluir isquemia. O diagnóstico de AVC isquêmico é clínico, e a TC normal é justamente o que permite considerar a trombólise.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A meningite não é diagnosticada nem excluída pela TC de crânio sem contraste. O diagnóstico de meningite é clínico (febre, rigidez de nuca, cefaleia) e confirmado por punção lombar com análise do liquor. A TC pode ser solicitada antes da punção para afastar hipertensão intracraniana com risco de herniação, mas uma TC normal não exclui meningite. Além disso, o quadro clínico da paciente (fraqueza súbita em um lado do corpo) é típico de AVC, não de meningite.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A TC de crânio sem contraste é o exame de escolha na fase aguda do AVC justamente para distinguir o AVC hemorrágico do isquêmico. A hemorragia intracraniana aparece como área hiperdensa na TC, e sua ausência é o que permite afastar o sangramento. Essa é a conclusão mais apropriada diante de uma TC normal em um paciente com suspeita de AVC: não há hemorragia intracraniana. É essa informação que guia a decisão terapêutica, como a indicação de trombólise endovenosa.

Gabarito: letra D — a TC de crânio sem contraste normal indica ausência de hemorragia intracraniana, não excluindo AVC isquêmico, dissecção cervical ou meningite.