Durante investigação de um paciente etilista crônico com suspeita clínica de colecistite aguda, foi identificada, de forma incidental, uma alteração focal no parênquima hepático. Optou-se pela realização de tomografia computadorizada de abdome com contraste trifásico. O exame evidenciou um nódulo hepático único, apresentando realce intenso na fase arterial, seguido de redução progressiva do realce (“washout”) nas fases portal e tardia. Com base no padrão de comportamento da lesão ao contraste, o achado é altamente sugestivo de:
AHemangioma hepático.
BCarcinoma hepatocelular (CHC).
CAdenoma hepático.
DMetástase hepática.
ECisto hepático simples.
Revelar gabarito e comentário▾
GabaritoB — Carcinoma hepatocelular (CHC).
Comentário gerado por IA. É um apoio ao estudo, ancorado em fontes, mas pode conter imprecisões — confira sempre na fonte oficial (lei, súmula, edital e gabarito da banca). Encontrou um erro? Use “Reportar”.
Nódulo hepático com realce arterial e washout: diagnóstico diferencial
Gabarito: letra B. O padrão descrito — realce intenso na fase arterial com redução progressiva do realce (washout) nas fases portal e tardia — é o achado clássico e altamente sugestivo de carcinoma hepatocelular (CHC) em exame de imagem com contraste trifásico, especialmente em paciente com hepatopatia crônica (etilista crônico). Esse comportamento ao contraste é o critério radiológico que define o diagnóstico de CHC, conforme os critérios de imagem amplamente aceitos (LI-RADS).
O carcinoma hepatocelular é a neoplasia hepática primária mais comum e ocorre, na grande maioria dos casos, em fígados com doença hepática crônica, como cirrose por álcool, hepatites virais ou esteato-hepatite. O contexto clínico do paciente — etilista crônico — já levanta forte suspeita de hepatopatia crônica, e o achado incidental de um nódulo hepático nesse cenário deve sempre levantar a hipótese de CHC. A tomografia computadorizada com contraste trifásico (fases arterial, portal e tardia) é um dos métodos de escolha para caracterização de nódulos hepáticos, e o padrão de realce é o que permite diferenciar as principais lesões.
O mecanismo por trás desse padrão é a vascularização peculiar do CHC: o tumor é suprido predominantemente pela artéria hepática, ao contrário do parênquima hepático normal, que recebe a maior parte do fluxo sanguíneo pela veia porta. Por isso, na fase arterial, o contraste chega ao tumor de forma intensa e rápida (hipervascularização), enquanto nas fases mais tardias o contraste é lavado do tumor mais rapidamente do que do parênquima adjacente, gerando o chamado washout. Esse comportamento é tão característico que, em pacientes com cirrose, o diagnóstico de CHC pode ser firmado apenas pelos critérios de imagem, sem necessidade de biópsia.
Para entender a questão, é essencial conhecer o comportamento ao contraste das principais lesões hepáticas focais. O hemangioma, por exemplo, apresenta realce periférico descontínuo na fase arterial, com preenchimento centrípeto progressivo nas fases portal e tardia (padrão "piscina"). O adenoma hepático é uma lesão benigna que também pode ter realce arterial, mas geralmente não apresenta washout nas fases tardias. As metástases hepáticas costumam ser hipovasculares (realce menor que o parênquima) ou, quando hipervasculares, apresentam washout, mas o contexto clínico (neoplasia primária conhecida) é fundamental. O cisto hepático simples é uma lesão anecóica/hipodensa, sem realce ao contraste.
A pegadinha desta questão está em reconhecer que o padrão de realce arterial com washout é praticamente patognomônico de CHC, especialmente em um paciente com fatores de risco para hepatopatia crônica. O candidato pode ser tentado a escolher hemangioma (que também é hipervascular na fase arterial), mas a diferença crucial é o comportamento nas fases tardias: o hemangioma preenche progressivamente, enquanto o CHC lava o contraste. Guarde essa distinção: é exatamente nela que as alternativas se dividem.
Nódulo hepático ao contraste trifásico: Realce arterial + washout (Carcinoma hepatocelular (CHC)); Realce periférico + preenchimento centrípeto (Hemangioma); Realce arterial sem washout (Adenoma); Sem realce (Cisto simples)
Alternativa A — ❌ Incorreta
O hemangioma hepático é a lesão benigna mais comum do fígado e apresenta um padrão de realce característico: realce periférico descontínuo (globular) na fase arterial, com preenchimento centrípeto progressivo nas fases portal e tardia. Ou seja, o contraste vai preenchendo a lesão de fora para dentro ao longo do tempo, e não há washout. O padrão descrito no enunciado (realce arterial intenso seguido de washout) é o oposto do comportamento do hemangioma, que retém o contraste nas fases tardias.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
O carcinoma hepatocelular (CHC) é a neoplasia hepática primária mais comum e ocorre tipicamente em fígados com doença hecrônica, como no paciente etilista crônico do enunciado. O padrão de imagem descrito — realce intenso na fase arterial (hipervascularização) seguido de washout nas fases portal e tardia — é o achado clássico e altamente específico de CHC na TC trifásica. Esse comportamento reflete a vascularização predominantemente arterial do tumor, que contrasta com o parênquima hepático normal, suprido principalmente pela veia porta. Em pacientes com cirrose, esse padrão de imagem é suficiente para o diagnóstico de CHC, sem necessidade de biópsia.
Alternativa C — ❌ Incorreta
O adenoma hepático é uma lesão benigna, mais comum em mulheres jovens em uso de anticoncepcionais orais. Na TC com contraste, o adenoma pode apresentar realce arterial, mas geralmente não demonstra washout nas fases portal e tardia — o realce tende a persistir ou até aumentar nas fases tardias. Além disso, o contexto clínico (paciente etilista crônico) não é o típico para adenoma. O padrão de washout é o que afasta essa hipótese.
Alternativa D — ❌ Incorreta
As metástases hepáticas são as neoplasias malignas mais comuns no fígado, mas o padrão de realce é variável. Metástases hipervasculares (como as de melanoma, carcinoma renal e neuroendócrinos) podem apresentar realce arterial, mas o washout não é tão característico quanto no CHC, e o contexto clínico é diferente: o paciente com metástases geralmente tem neoplasia primária conhecida. No caso descrito, o paciente é etilista crônico, sem história de neoplasia primária extra-hepática, o que torna o CHC muito mais provável. Além disso, o padrão de washout é o critério radiológico que define o CHC, não as metástases.
Alternativa E — ❌ Incorreta
O cisto hepático simples é uma lesão benigna, preenchida por líquido, que não apresenta realce ao contraste em nenhuma fase. Na TC, o cisto aparece como lesão hipodensa (próxima à densidade da água), bem delimitada, sem realce. O padrão descrito no enunciado (realce arterial intenso com washout) é completamente incompatível com cisto hepático, que é uma lesão avascular.
Gabarito: letra B — o padrão de realce arterial com washout é o achado clássico de carcinoma hepatocelular, especialmente em paciente com hepatopatia crônica.