Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — FUNDATEC 2025

Abdome agudo ginecológico: choque hemorrágico e conduta cirúrgica

Gabarito: letra B. A paciente apresenta choque hemorrágico (PA 70x40 mmHg, FC 128 bpm, sudorese) com abdome agudo e massa anexial à direita, sendo a hipótese mais provável a de gravidez ectópica rota — a conduta imediata é ressuscitação volêmica e laparotomia de urgência, sem aguardar exames complementares. O quadro de instabilidade hemodinâmica sobrepõe-se a qualquer outra medida diagnóstica ou terapêutica, e a cirurgia é o tratamento definitivo para controle do sangramento.

O caso descreve uma mulher jovem, sexualmente ativa, usuária de DIU de cobre, com dor abdominal súbita, sangramento vaginal intermitente, sinais de choque e massa anexial heterogênea com líquido livre abundante na ultrassonografia. Esse conjunto de achados é clássico de gravidez ectópica rota — o DIU de cobre não impede a concepção ectópica, e o sangramento intra-abdominal leva ao choque hipovolêmico. A presença de líquido livre em grande quantidade, associada à instabilidade, indica hemoperitônio significativo, exigindo intervenção cirúrgica imediata.

A ressuscitação volêmica com cristaloides é a primeira medida para estabilizar a paciente, mas não resolve a causa do sangramento. A laparotomia é o acesso cirúrgico de escolha na urgência, pois permite rápido controle do foco hemorrágico (salpingectomia ou salpingostomia, conforme o caso). A videolaparoscopia, embora menos invasiva, é contraindicada em pacientes instáveis, pois o pneumoperitônio pode agravar a hipotensão e o tempo cirúrgico é maior. A antibioticoterapia isolada ou com retirada do DIU não trata o sangramento ativo e seria indicada apenas para doença inflamatória pélvica, que não é o quadro apresentado.

A pegadinha central desta questão é o diagnóstico diferencial entre gravidez ectópica rota e doença inflamatória pélvica (DIP). A DIP pode cursar com dor pélvica, massa anexial e até abscesso tubo-ovariano, mas raramente causa choque hemorrágico com líquido livre abundante. A febre, presente na DIP, está ausente aqui (36,5 °C). O sangramento vaginal e o choque apontam fortemente para a ectópica rota. Além disso, a torção anexial, outro diagnóstico diferencial, causa dor súbita, mas não cursa com choque hemorrágico dessa magnitude.

A conduta correta segue o princípio de que, em paciente instável com abdome agudo e suspeita de hemorragia, a cirurgia não pode ser adiada para exames complementares. O β-hCG, embora útil para confirmar a gestação, não deve retardar a laparotomia em um cenário de choque. A prioridade é o controle do sangramento e a reposição volêmica simultânea.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A ressuscitação volêmica é correta, mas solicitar β-hCG antes da cirurgia atrasa o tratamento definitivo. Em paciente instável, a laparotomia é imediata; o β-hCG pode ser coletado, mas não condiciona a conduta cirúrgica.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A paciente está em choque hemorrágico por provável gravidez ectópica rota. A conduta imediata é ressuscitação volêmica com cristaloides e laparotomia de urgência para controle do sangramento. A cirurgia é o tratamento definitivo e não pode ser adiada.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A videolaparoscopia é contraindicada em paciente hemodinamicamente instável. O pneumoperitônio pode agravar a hipotensão e o tempo cirúrgico é maior, o que é inaceitável em um cenário de choque. A laparotomia é o acesso de escolha na urgência.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Antibioticoterapia e retirada do DIU são condutas para doença inflamatória pélvica, não para choque hemorrágico. A paciente não tem febre e apresenta sinais claros de hemoperitônio, não de infecção. Essa alternativa confunde os dois diagnósticos diferenciais.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Antibioticoterapia isolada não trata o sangramento ativo. A paciente está em choque e necessita de cirurgia imediata, não de antibióticos. Essa conduta seria inadequada e potencialmente fatal.

Gabarito: letra B