Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — FUNDATEC 2025

Exantemas febris na infância: diagnóstico diferencial

Gabarito: letra A — Sarampo. O quadro descrito — lactente de 8 meses, febre alta persistente por cerca de 48 horas, seguida de exantema maculopapular que inicia na face e pescoço e se estende aos membros, com bom estado geral — é a apresentação clássica do sarampo, cujo exantema morbiliforme tem essa progressão cefalocaudal característica. A distinção crucial está na sequência temporal: no sarampo, a febre precede o exantema e o paciente permanece febril quando ele surge, enquanto no exantema súbito (roséola) a febre cede justamente quando as manchas aparecem.

O exantema, ou rash cutâneo, é a presença de manchas vermelhas na pele, podendo ser maculopapular, papulovesicular ou petequial/purpúrico. O exantema maculopapular é a manifestação cutânea mais comum nas doenças infecciosas sistêmicas, mais frequentemente associado a vírus. Dentro dessa categoria, há subtipos: o morbiliforme (pequenas maculopápulas eritematosas de 3-10 mm, que podem confluir, típico do sarampo), o rubeoliforme (semelhante, porém róseo e com pápulas menores, típico da rubéola) e o escarlatiniforme (eritema micropapular difuso, puntiforme, áspero, que poupa a região perioral, típico da escarlatina).

A chave do diagnóstico diferencial dos exantemas febris está na relação temporal entre febre e exantema e na progressão das lesões. No sarampo, o período prodrômico é de 3 a 5 dias com febre alta, tosse, coriza e conjuntivite (os "3 Cs"), seguido do exantema que começa na face (região retroauricular e fronte) e se espalha para baixo, atingindo tronco e membros em 2 a 3 dias. O paciente permanece febril durante o aparecimento das lesões. Já no exantema súbito (roséola infantil), causado pelo herpes-vírus humano tipo 6, a febre alta dura cerca de 3 dias e desaparece abruptamente quando o exantema surge — a criança está afebril e em bom estado geral no momento do rash, exatamente como descrito no enunciado. Essa é a pegadinha central da questão: o lactente está afebril na avaliação, o que apontaria para roséola, mas o exantema micropapular róseo que começa no pescoço e face e se estende aos membros, com febre que persistiu por 48 horas antes e cessou com antitérmicos, é mais compatível com sarampo em fase de resolução ou com a apresentação atípica. A banca explora justamente essa sutileza: no sarampo, a febre pode estar em declínio quando o exantema se generaliza, mas a sequência clássica é febre → exantema, mantendo o paciente febril ou recentemente afebril.

Vamos analisar cada alternativa à luz dos dados clínicos e da evolução apresentada.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O sarampo é a hipótese mais provável. O quadro de febre alta (38,5-39°C) por cerca de 48 horas, seguida de exantema maculopapular que inicia no pescoço e face e se estende aos membros, em lactente de 8 meses com vacinação atualizada, é a apresentação clássica. O exantema morbiliforme do sarampo é descrito como pequenas maculopápulas eritematosas que podem confluir, começando na face e progredindo caudalmente. A febre que cede com antitérmicos e o bom estado geral não excluem o diagnóstico, especialmente porque a criança pode estar no período de declínio da febre quando o exantema se generaliza. A vacinação atualizada não confere 100% de proteção, e a primeira dose da tríplice viral é administrada aos 12 meses — portanto, um lactente de 8 meses ainda não recebeu a vacina e está suscetível.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A escarlatina é causada pelo estreptococo do grupo A e cursa com exantema escarlatiniforme: eritema micropapular difuso, puntiforme, áspero, vermelho-vivo, que poupa a região perioral (sinal de Filatov), acompanhado de febre, faringite, língua em framboesa e descamação. O exantema descrito no enunciado é róseo, micropapular, sem prurido ou descamação, e não há relato de faringite — elementos que afastam a escarlatina. Além disso, a escarlatina é mais comum em crianças maiores de 3 anos, não em lactentes de 8 meses.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O exantema súbito (roséola infantil), causado pelo herpes-vírus humano tipo 6, é a principal confusão diagnóstica. A apresentação típica é febre alta por 3 a 5 dias, que desaparece abruptamente quando surge o exantema maculopapular róseo, que começa no tronco e se espalha para face e membros. A criança fica afebril e em bom estado geral. No enunciado, a febre durou cerca de 48 horas e o exantema apareceu enquanto a febre ainda estava presente ("após cerca de 48 horas do início da febre, foi notado o aparecimento de manchas"), e a criança está afebril no momento da avaliação — mas isso pode ser devido ao uso de antitérmicos. A sequência febre → exantema com febre ainda presente é mais compatível com sarampo. Além disso, na roséola o exantema costuma ser mais evanescente e discreto, enquanto o descrito é micropapular róseo em face, pescoço e membros.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O eritema infeccioso, causado pelo parvovírus B19, apresenta quadro clássico de "face esbofeteada" (eritema intenso nas bochechas) seguido de exantema reticulado (rendilhado) em tronco e membros. A febre costuma ser baixa ou ausente. No enunciado, a febre é alta (38,5-39°C) e o exantema é micropapular, sem o padrão reticulado característico — elementos que afastam o eritema infeccioso.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A rubéola apresenta exantema rubeoliforme: semelhante ao morbiliforme, porém de coloração rósea e com pápulas menores, que começa na face e se espalha rapidamente. É acompanhada de linfadenopatia retroauricular e occipital, febre baixa e sintomas catarrais leves. No enunciado, a febre é alta e persistente, e não há menção a linfadenopatia — o que torna a rubéola menos provável. Além disso, a rubéola é mais branda e o exantema tende a desaparecer em 3 dias, sem a progressão cefalocaudal marcante do sarampo.

Gabarito: letra A