Questão de Medicina — Traumas — FUNDATEC 2025

Pneumotórax hipertensivo no trauma torácico

Gabarito: letra E. O quadro descrito — colisão motociclística de alta energia, dispneia intensa, cianose, murmúrio vesicular abolido e hipersonoridade à percussão no hemitórax direito — é a apresentação clássica do pneumotórax hipertensivo, uma emergência que exige descompressão imediata com agulha seguida de drenagem torácica em selo d'água. A conduta correta é a da alternativa E, pois o pneumotórax hipertensivo causa choque obstrutivo por compressão do retorno venoso, e qualquer atraso no tratamento é potencialmente fatal.

O pneumotórax hipertensivo ocorre quando há acúmulo progressivo de ar no espaço pleural, com mecanismo de válvula unidirecional: o ar entra na cavidade pleural na inspiração, mas não consegue sair na expiração. Isso eleva a pressão intrapleural, colapsa o pulmão ipsilateral, desvia o mediastino para o lado contralateral e comprime a veia cava, reduzindo o retorno venoso e o débito cardíaco — configurando um choque obstrutivo. O diagnóstico é essencialmente clínico e não deve aguardar exames de imagem quando o paciente está instável, como neste caso (FC 140 bpm, PA 80x40 mmHg, SpO2 70%).

O tratamento imediato é a descompressão torácica com agulha (punção no 2º espaço intercostal, na linha hemiclavicular, do lado afetado), que converte o pneumotórax hipertensivo em pneumotórax simples, seguida da drenagem torácica definitiva com dreno tubular calibroso em selo d'água. A drenagem pode ser feita no 5º espaço intercostal, entre a linha axilar anterior e a linha axilar média, com direcionamento do dreno para região anterior. Essa sequência — agulha primeiro, dreno depois — é o padrão-ouro no manejo do paciente instável com suspeita de pneumotórax hipertensivo.

A prioridade no atendimento inicial ao trauma segue o ABCDE do ATLS: A (via aérea com proteção cervical), B (respiração e ventilação), C (circulação com controle de hemorragias), D (avaliação neurológica) e E (exposição com controle de temperatura). No caso apresentado, o paciente está consciente e falando, o que indica via aérea pérvia; o problema está na ventilação, decorrente do pneumotórax hipertensivo. Portanto, a conduta imediata é a descompressão torácica, que aborda o componente B (respiração) antes de qualquer outra medida. A alternativa A erra ao priorizar a intubação orotraqueal, que não resolve o pneumotórax hipertensivo e pode até piorar o quadro com ventilação com pressão positiva. A alternativa B erra ao inverter a ordem do ABCDE, pois a ventilação (B) precede a circulação (C) na avaliação primária. A alternativa C erra ao condicionar a conduta ao FAST, que é um exame complementar e não deve atrasar a descompressão de um pneumotórax hipertensivo com instabilidade hemodinâmica. A alternativa D erra ao preconizar reposição volêmica agressiva com múltiplos litros de cristaloide, prática abandonada em favor da reanimação com controle de danos e uso criterioso de hemoderivados.

A pegadinha central desta questão é a inversão da prioridade: o candidato pode pensar que, por se tratar de trauma com hipotensão, a prioridade seria a circulação (alternativa B) ou a via aérea (alternativa A). No entanto, o exame físico — murmúrio vesicular abolido e hipersonoridade à percussão — aponta inequivocamente para o pneumotórax hipertensivo, que é uma causa de choque obstrutivo e deve ser tratado com descompressão imediata. A hipotensão neste caso é consequência do comprometimento do retorno venoso, e não de hemorragia, o que reforça a necessidade de tratar a causa ventilatória antes de qualquer outra medida.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A prioridade imediata não é a intubação orotraqueal. O paciente está consciente e falando, o que indica via aérea pérvia. A intubação com ventilação por pressão positiva pode agravar o pneumotórax hipertensivo, aumentando a pressão intrapleural e piorando o choque obstrutivo. A conduta correta é a descompressão torácica imediata, que aborda a causa do comprometimento ventilatório.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A circulação não deve ser abordada antes da ventilação. No ABCDE do ATLS, a sequência é: A (via aérea), B (respiração), C (circulação). No caso, o paciente tem choque obstrutivo por pneumotórax hipertensivo, e a hipotensão é consequência da compressão do retorno venoso. Tratar a circulação sem descomprimir o tórax não resolve o problema e pode piorar o quadro.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O FAST não deve preceder a intervenção. O pneumotórax hipertensivo é um diagnóstico clínico, e a instabilidade hemodinâmica contraindica a realização de exames complementares antes da descompressão. O FAST é útil para avaliar sangramentos abdominais e pericárdicos, mas não deve atrasar o tratamento de uma emergência que ameaça a vida.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A reposição volêmica com múltiplos litros de cristaloide em bolus rápido é uma prática abandonada. A reanimação atual preconiza a reposição criteriosa, com controle de danos, uso precoce de hemoderivados e hipotensão permissiva em casos selecionados. No pneumotórax hipertensivo, a reposição volêmica não trata a causa do choque e pode até piorar o quadro.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A descompressão torácica com agulha no hemitórax direito é o tratamento imediato do pneumotórax hipertensivo, seguida de drenagem torácica em selo d'água. A punção com agulha no 2º espaço intercostal, na linha hemiclavicular, alivia a pressão intrapleural e converte o pneumotórax hipertensivo em simples, permitindo a estabilização do paciente. A drenagem definitiva com dreno calibroso é realizada em seguida para evitar recidiva.

Gabarito: letra E