Choque séptico: definição e manejo inicial
Gabarito: letra A. O choque séptico é definido pela presença de hipotensão persistente que exige vasopressores para manter PAM ≥ 65 mmHg e lactato sérico > 2 mmol/L (ou > 18 mg/dL), mesmo após ressuscitação volêmica adequada — exatamente o que a alternativa A descreve. As demais alternativas trazem erros conceituais sobre droga vasoativa de escolha, corticoides, tipo de solução para expansão e alvo de saturação venosa central.
O choque séptico é a forma mais grave da sepse, caracterizada por anormalidades circulatórias e metabólicas/celulares que aumentam substancialmente a mortalidade. Clinicamente, exige a presença de um foco infeccioso associado a hipotensão não responsiva a fluidos, com necessidade de drogas vasoativas para manter PAM ≥ 65 mmHg, e hiperlactatemia (lactato > 2 mmol/L). No caso apresentado, o paciente tem pneumonia, recebeu 30 mL/kg de cristaloide, permaneceu hipotenso, precisou de noradrenalina e tem lactato de 5 mmol/L — preenche todos os critérios.
A ressuscitação volêmica inicial deve ser feita com cristaloide isotônico (preferencialmente balanceado, como Ringer Lactato), na dose de 30 mL/kg nas primeiras 3 horas. Coloides sintéticos (amidos) são contraindicados por aumentarem mortalidade e lesão renal aguda. A noradrenalina é a droga vasopressora de primeira escolha, sendo segura e eficaz; pode ser iniciada por via periférica em situação de emergência enquanto se obtém acesso central. Corticoides em baixa dose são reservados para pacientes com choque refratário a vasopressores e fluidos, não para todos desde o diagnóstico. O alvo de reanimação inclui PAM ≥ 65 mmHg, débito urinário > 0,5 mL/kg/h e melhora do lactato; a saturação venosa central (SvO2) ≥ 70% é um alvo antigo, não mais recomendado como meta obrigatória.
A pegadinha da banca está em trocar a definição de choque séptico (que exige lactato > 2 mmol/L) e em afirmar que a noradrenalina não é a primeira escolha — quando na verdade ela é a droga preferencial. Também explora a confusão entre cristaloide balanceado e solução hipertônica, e entre corticoides universais versus seletivos.
Guarde o tripé que define choque séptico: hipotensão refratária a volume + necessidade de vasopressor + lactato > 2 mmol/L. É exatamente esse tripé que separa a alternativa correta das demais.
Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A definição de choque séptico exige hipotensão persistente (PAM < 65 mmHg) que não responde à expansão volêmica adequada, necessidade de vasopressores para manter PAM ≥ 65 mmHg e lactato sérico > 2 mmol/L (ou > 18 mg/dL). O enunciado descreve exatamente esse cenário: paciente com pneumonia, recebeu 30 mL/kg de cristaloide, permaneceu hipotenso, iniciou noradrenalina e tem lactato de 5 mmol/L. A alternativa espelha a definição vigente.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A noradrenalina é a droga vasopressora de primeira escolha no choque séptico, por ser a mais segura e eficaz. Embora tenha efeito vasoconstritor, o risco de isquemia periférica não contraindica seu uso; pelo contrário, ela é recomendada como primeira linha. A alternativa inverte a recomendação.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Corticoides em baixa dose (hidrocortisona 200 mg/dia) são indicados apenas em pacientes com choque séptico refratário a vasopressores e fluidos, não em todos os pacientes desde o diagnóstico inicial. O uso universal não é recomendado e pode causar efeitos adversos sem benefício.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A expansão volêmica inicial deve ser feita com cristaloide isotônico (preferencialmente balanceado, como Ringer Lactato), na dose de 30 mL/kg. Solução salina hipertônica a 7,5% não é recomendada para ressuscitação volêmica no choque séptico; seu uso é restrito a situações específicas, como trauma cranioencefálico, e não faz parte do protocolo de sepse.
Alternativa E — ❌ Incorreta
O objetivo inicial de reanimação não é manter a saturação venosa central ≥ 80%. Os alvos incluem PAM ≥ 65 mmHg, débito urinário > 0,5 mL/kg/h e melhora do lactato. A SvO2 ≥ 70% era um alvo de protocolos antigos (Early Goal-Directed Therapy), mas não é mais recomendado como meta obrigatória; o valor de 80% não é um alvo estabelecido.
Gabarito: letra A