Questão de Medicina — Gastroenterologia — FUNDATEC 2025

Câncer de esôfago e DRGE: da pirose à disfagia progressiva

Gabarito: letra E. O adenocarcinoma de esôfago é a complicação mais temida da Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) crônica, pois surge sobre o epitélio metaplásico do esôfago de Barrett, condição que aumenta em pelo menos 30 vezes o risco de câncer. O quadro clínico do paciente — pirose de longa data, regurgitação, disfagia progressiva para sólidos e perda de peso — é exatamente o cenário clássico de evolução da DRGE para complicações, incluindo a neoplasia.

A DRGE é definida pelo Consenso de Montreal como "uma condição que se desenvolve quando o refluxo do conteúdo do estômago provoca sintomas incômodos e/ou complicações". A pirose e a regurgitação são os sintomas típicos, mas a doença pode evoluir com complicações como esofagite erosiva, estenose péptica, úlcera esofágica e esôfago de Barrett. O esôfago de Barrett é a metaplasia do epitélio escamoso do esôfago distal para epitélio colunar especializado, consequência da exposição crônica ao ácido gástrico. É justamente nesse epitélio metaplásico que se desenvolve a maioria dos adenocarcinomas de esôfago, que hoje superam o carcinoma epidermoide em países ocidentais.

A apresentação clínica do câncer de esôfago é insidiosa: disfagia progressiva e perda de peso são os sinais iniciais mais comuns, mas tumores em estágio inicial são habitualmente assintomáticos. A disfagia, que começa para sólidos e evolui para líquidos, é um sinal de alarme que exige investigação imediata com endoscopia digestiva alta (EDA). No caso apresentado, o paciente tem 58 anos, pirose de longa data e agora apresenta disfagia progressiva e perda de peso de 6 kg em 3 meses — um conjunto de sintomas que aponta fortemente para complicação neoplásica da DRGE.

A endoscopia digestiva alta é o exame complementar preferido para o diagnóstico do câncer de esôfago e para a avaliação de complicações da DRGE. No entanto, a EDA não é um exame de rastreamento anual para todo paciente com pirose: ela está indicada na presença de sinais de alarme (disfagia, odinofagia, perda de peso, anemia, melena, hematêmese) ou em situações específicas como esofagite erosiva grave (graus C e D de Los Angeles), esôfago de Barrett confirmado, estenose péptica ou úlcera esofágica. A maioria dos pacientes com pirose sem sinais de alarme não precisa de investigação complementar inicial, sendo tratada empiricamente com inibidores de bomba de prótons (IBPs).

A cirurgia antirrefluxo (fundoplicatura) é reservada para casos selecionados de DRGE: pacientes com sintomas refratários ao tratamento clínico otimizado, com complicações da doença, com hérnia hiatal volumosa, ou que não desejam ou não toleram o uso crônico de IBPs. A presença de pirose leve bem controlada com IBPs é justamente o oposto da indicação cirúrgica — é o cenário em que o tratamento clínico está funcionando bem.

A distinção crucial entre os dois tipos histológicos de câncer de esôfago é o que separa as alternativas: o carcinoma epidermoide (ou espinocelular) predomina em países orientais e está associado a tabagismo, etilismo e consumo de bebidas quentes; o adenocarcinoma predomina em países ocidentais e está fortemente associado ao esôfago de Barrett, complicação da DRGE crônica. Guarde essa fronteira: é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que o carcinoma epidermoide de esôfago é mais prevalente em países ocidentais e está relacionado à obesidade. Há dupla inversão: o carcinoma epidermoide é mais prevalente em países orientais (China, Irã), e está associado a tabagismo, etilismo e consumo de bebidas quentes — não à obesidade. A obesidade e o refluxo crônico estão mais relacionados ao adenocarcinoma, que predomina no Ocidente.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que a esofagite erosiva crônica não apresenta risco de evolução para neoplasia de esôfago. A esofagite erosiva crônica, especialmente quando evolui para esôfago de Barrett, apresenta risco aumentado de adenocarcinoma. O esôfago de Barrett é a complicação da DRGE que confere risco neoplásico, e a esofagite erosiva grave (graus C e D de Los Angeles) pode mascarar o Barrett oculto, exigindo acompanhamento.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que a endoscopia digestiva alta está indicada como rastreamento anual em todo paciente com pirose, mesmo sem sinais de alarme. A EDA não é exame de rastreamento anual para todos os pacientes com pirose. A maioria dos pacientes com pirose sem sinais de alarme não precisa de investigação complementar inicial. A EDA está indicada na presença de sinais de alarme (disfagia, odinofagia, perda de peso, anemia) ou em situações específicas como esofagite erosiva grave, esôfago de Barrett, estenose péptica ou úlcera esofágica.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que a principal indicação cirúrgica no tratamento da DRGE é a presença de pirose leve bem controlada com IBPs. É exatamente o oposto: a cirurgia antirrefluxo é indicada para pacientes com sintomas refratários ao tratamento clínico otimizado, com complicações da doença, com hérnia hiatal volumosa, ou que não desejam ou não toleram o uso crônico de IBPs. Pirose leve bem controlada com IBPs é o cenário em que o tratamento clínico está funcionando bem, não havendo indicação cirúrgica.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Afirma que o adenocarcinoma de esôfago está fortemente associado ao esôfago de Barrett, complicação da DRGE crônica. É a afirmação correta: a maioria dos adenocarcinomas surge em locais do esôfago com alterações decorrentes da exposição ao ácido gástrico, o chamado esôfago de Barrett. O risco de desenvolver câncer de esôfago aumenta em pelo menos 30 vezes em pacientes com esôfago de Barrett, e é maior quando existe displasia de alto grau. O quadro clínico do paciente — pirose de longa data, disfagia progressiva e perda de peso — é o cenário clássico de evolução da DRGE para adenocarcinoma.

Gabarito: letra E — o adenocarcinoma de esôfago está fortemente associado ao esôfago de Barrett, complicação da DRGE crônica.