Questão de Medicina — Angiologia — FUNDATEC 2025

Oclusão arterial aguda (OAA): emergência vascular

Gabarito: letra D. O quadro descrito — dor súbita e intensa, palidez, membro frio e ausência de pulsos distais em paciente com fibrilação atrial — é clássico de oclusão arterial aguda (OAA) de provável etiologia embólica, e a conduta imediata é a anticoagulação plena com heparina, antes mesmo da confirmação diagnóstica por imagem. Essa é a recomendação central do manejo emergencial da OAA, conforme a literatura vascular.

A oclusão arterial aguda é uma emergência vascular caracterizada pela súbita interrupção do fluxo arterial, levando à isquemia do território distal. O quadro clínico é dominado pelos seis "Ps": dor (pain), palidez (pallor), ausência de pulso (pulselessness), poiquilotermia (redução da temperatura), parestesia e paralisia. A dor é o sintoma mais frequente e costuma ser de início súbito e intenso, como no caso descrito. A ausência de pulsos distais é o marco da doença arterial, e a palidez seguida de cianose e a diminuição da temperatura local acompanham o quadro.

As duas principais etiologias são a trombose arterial e a embolia arterial. A trombose ocorre em pacientes com doença arterial oclusiva periférica (DAOP) prévia, com história de claudicação intermitente e alterações tróficas crônicas. Já a embolia arterial costuma ocorrer em um leito arterial sem doença prévia, e a fonte embolígena é cardíaca em 60 a 70% dos casos, devido a arritmias como a fibrilação atrial — exatamente o caso do paciente, que tem FA e usa betabloqueador. No caso clássico de embolia, o paciente não tem história de claudicação, o exame dos pulsos contralaterais é normal e o quadro é dramaticamente súbito.

O tratamento inicial da OAA é uma emergência: deve-se iniciar imediatamente a anticoagulação sistêmica com heparina intravenosa (5.000 a 10.000 UI, ou 100 UI/kg), com o objetivo de impedir a progressão da trombose secundária adjacente ao êmbolo ou trombo. Essa conduta é feita no momento em que se estabelece o diagnóstico clínico, antes mesmo da confirmação por imagem. O membro afetado pode ser envolvido em algodão laminado para manter calor, sem fontes externas de calor, e o paciente deve ser encaminhado com urgência ao cirurgião vascular. As decisões terapêuticas definitivas (revascularização cirúrgica ou trombólise) serão tomadas considerando a duração e a gravidade da isquemia, a etiologia e a viabilidade do membro.

A grande pegadinha desta questão é a inversão da sequência de conduta: muitos candidatos pensam que primeiro se confirma o diagnóstico por imagem e só depois se anticoagula. Na verdade, a anticoagulação plena é a primeira medida, imediatamente após o diagnóstico clínico, pois o atraso permite a progressão do trombo e piora o prognóstico. Outra armadilha é confundir OAA com trombose venosa profunda (TVP), que é um dos diagnósticos diferenciais, mas o exame inicial de escolha não é o Doppler venoso — o quadro clínico arterial é evidente, e o Doppler arterial é o exame que confirma a OAA.

Guarde a sequência de manejo da OAA: diagnóstico clínico → anticoagulação imediata → avaliação pelo cirurgião vascular → decisão de revascularização. É exatamente nessa sequência que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que se trata de obstrução arterial crônica, com indicação de revascularização na ausência de resposta ao tratamento clínico. O erro está na palavra "crônica": o quadro é de início súbito e intenso, com dor aguda, palidez e ausência de pulsos — isso é oclusão arterial aguda (OAA), não doença arterial obstrutiva periférica crônica. A OAA é uma emergência que exige intervenção imediata, não um tratamento clínico inicial com revascularização apenas se não houver resposta.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que se trata de aterosclerose com formação de placas estáveis, a principal causa de obstrução arterial aguda em idosos. Há dois erros: (1) o quadro é de oclusão aguda, não de placas estáveis — placas estáveis são características da doença crônica; (2) a principal causa de OAA em pacientes com fibrilação atrial é a embolia de origem cardíaca, não a trombose sobre placa aterosclerótica. A embolia arterial é a etiologia mais provável neste caso, dado o contexto de FA.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que o exame inicial de escolha deve ser sempre o Doppler venoso, para avaliar trombose venosa profunda como diagnóstico diferencial. O erro é duplo: (1) o exame inicial de escolha na suspeita de OAA é o Doppler arterial, não o venoso — o Doppler venoso é para avaliar TVP, que é um diagnóstico diferencial, mas não é o exame inicial; (2) a TVP é um diferencial, mas o quadro clínico arterial (dor súbita, palidez, ausência de pulsos) é muito mais sugestivo de OAA. Além disso, o cirurgião vascular deve ser consultado antes mesmo da solicitação de exames de imagem.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A anticoagulação deve ser iniciada de forma imediata antes da confirmação diagnóstica. Esta é a conduta correta e a recomendação central do manejo emergencial da OAA: no momento em que se estabelece o diagnóstico clínico, a conduta imediata é a anticoagulação sistêmica com heparina intravenosa, com o objetivo de impedir a progressão da trombose secundária. Essa medida é tomada antes mesmo da confirmação por imagem, pois o atraso piora o prognóstico. O paciente deve ser encaminhado com urgência ao cirurgião vascular.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que o tratamento cirúrgico deve sempre ser trombólise intra-arterial, independentemente do tempo de evolução. O erro está na palavra "sempre" e em "independentemente do tempo": o tratamento cirúrgico deve ser individualizado para cada caso, de acordo com a etiologia, a localização da oclusão, o tempo de duração da isquemia e a viabilidade do membro. A trombólise intra-arterial é uma opção, mas não é sempre indicada — em membros gravemente isquêmicos, a revascularização cirúrgica imediata é preferível, e o tempo de evolução é um fator crítico na decisão.

Gabarito: letra D — a anticoagulação imediata é a conduta correta na oclusão arterial aguda.