Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — FUNDATEC 2025

Transtornos alimentares: conduta inicial na anorexia nervosa

Gabarito: letra C. A conduta inicial mais apropriada é avaliar o risco clínico imediato, corrigir os distúrbios eletrolíticos, garantir suporte nutricional gradual e encaminhar para equipe multidisciplinar especializada — pois a anorexia nervosa é um transtorno psiquiátrico com complicações clínicas potencialmente fatais, e o manejo exige abordagem integrada (clínica, nutricional e psiquiátrica), conforme os consensos de transtornos alimentares.

A paciente apresenta o quadro clássico de anorexia nervosa do tipo purgativo: restrição alimentar severa, preocupação excessiva com peso e forma, perda ponderal de 15% em 3 meses, vômitos autoinduzidos, IMC 16 kg/m², hipotensão ortostática, bradicardia, lanugo e alterações laboratoriais (hipocalemia, hipomagnesemia e transaminases discretamente elevadas). Esses achados indicam desnutrição grave com repercussões cardiovasculares e eletrolíticas — a hipocalemia de 2,8 mEq/L, em particular, é um marcador de risco de arritmias cardíacas, incluindo morte súbita. Por isso, a primeira prioridade não é tratar o transtorno psiquiátrico isoladamente, nem apenas repor nutrientes de forma agressiva, mas sim estabilizar o risco clínico imediato.

O manejo da anorexia nervosa segue uma hierarquia de prioridades: primeiro, a segurança clínica (correção de eletrólitos, monitorização cardíaca, hidratação); segundo, a reabilitação nutricional gradual (para evitar a síndrome de realimentação, que pode ser fatal); e terceiro, o tratamento psiquiátrico e psicológico (psicoterapia, especialmente a terapia cognitivo-comportamental, e, quando indicado, farmacoterapia). A abordagem deve ser sempre multidisciplinar, envolvendo médico, nutricionista, psiquiatra e psicólogo. A internação é indicada quando há instabilidade clínica, risco de suicídio, falha do tratamento ambulatorial ou complicações como arritmias, hipocalemia grave ou desidratação — não apenas quando o paciente recusa tratamento.

A síndrome de realimentação é um risco central nesse contexto: a reintrodução rápida de alimentos em pacientes desnutridos pode causar hipofosfatemia, hipocalemia, hipomagnesemia, arritmias e insuficiência cardíaca. Por isso, o suporte nutricional deve ser gradual, com monitorização rigorosa de eletrólitos e fósforo, e a reposição eletrolítica deve ser feita com cautela, especialmente de potássio e magnésio, que estão depletados. A hipocalemia na anorexia é frequentemente refratária à reposição isolada de potássio se a hipomagnesemia não for corrigida — um detalhe que a banca pode explorar.

A distinção que importa aqui é entre o tratamento da crise aguda e o tratamento de manutenção. Na crise aguda, o foco é clínico: estabilizar eletrólitos, hidratar, monitorizar sinais vitais e iniciar realimentação gradual. No tratamento de longo prazo, o foco é psiquiátrico e psicológico: psicoterapia, terapia familiar (em adolescentes), e, em alguns casos, ISRS para comorbidades como depressão e ansiedade — mas nunca como monoterapia principal, pois a evidência de eficácia dos ISRS na anorexia nervosa é limitada, especialmente em pacientes com baixo peso.

A pegadinha que a banca explora neste tema é a inversão de prioridades: o candidato pode achar que, por ser um transtorno psiquiátrico, o tratamento principal é o antidepressivo, ou que a internação só é necessária se o paciente recusar tratamento. Na verdade, a conduta inicial é sempre clínica e multidisciplinar, e a internação é indicada por critérios objetivos de risco, independentemente da concordância do paciente. Guarde a hierarquia: risco clínico → correção eletrolítica → suporte nutricional gradual → equipe multidisciplinar. É exatamente essa sequência que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Erra ao propor "apenas terapia nutricional agressiva" sem avaliação multidisciplinar. A realimentação agressiva em paciente desnutrida com IMC 16 kg/m² e distúrbios eletrolíticos graves (hipocalemia 2,8 mEq/L) precipita a síndrome de realimentação, com risco de hipofosfatemia, arritmias e morte. Além disso, a anorexia nervosa exige abordagem multidisciplinar — não se trata apenas com nutrição, mas com psicoterapia e suporte psiquiátrico. O ganho de peso deve ser gradual e monitorizado, nunca "agressivo" e isolado.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Erra ao prescrever ISRS em monoterapia como tratamento principal. Embora a anorexia nervosa seja um transtorno psiquiátrico, a conduta inicial não é farmacológica isolada: a prioridade é a estabilização clínica (eletrólitos, hidratação, risco cardiovascular). Os ISRS têm eficácia limitada na anorexia nervosa, especialmente em pacientes com baixo peso, e são usados principalmente para comorbidades (depressão, ansiedade, TOC), nunca como monoterapia principal. O tratamento de primeira linha é psicoterápico (TCC, terapia familiar) e multidisciplinar.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a conduta correta e completa. Avaliar o risco clínico imediato (hipocalemia, bradicardia, hipotensão ortostática) é o primeiro passo para prevenir complicações fatais. Corrigir os distúrbios eletrolíticos (potássio, magnésio) é essencial, lembrando que a hipomagnesemia pode perpetuar a hipocalemia. Garantir suporte nutricional gradual previne a síndrome de realimentação. E o encaminhamento para equipe multidisciplinar (nutricionista, psiquiatra, psicólogo) é o padrão-ouro no manejo da anorexia nervosa, pois aborda as dimensões clínica, nutricional e psiquiátrica da doença.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Erra ao condicionar a internação apenas à recusa do tratamento. A internação é indicada por critérios clínicos objetivos, independentemente da concordância do paciente: instabilidade hemodinâmica (bradicardia, hipotensão), distúrbios eletrolíticos graves (hipocalemia < 3 mEq/L), arritmias, desidratação, risco de suicídio, falha do tratamento ambulatorial ou perda ponderal rápida e acentuada. A paciente desta questão, com hipocalemia de 2,8 mEq/L e bradicardia, preenche critérios para considerar internação, mesmo que aceite tratamento ambulatorial.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Erra ao postergar a intervenção psiquiátrica e nutricional até IMC < 15 kg/m². Não existe esse limiar para iniciar o tratamento: a anorexia nervosa deve ser tratada precocemente, e a paciente já apresenta IMC 16 kg/m² com complicações clínicas (hipocalemia, bradicardia) que exigem intervenção imediata. Além disso, a reposição eletrolítica "de rotina" sem monitorização e sem suporte nutricional é insuficiente e perigosa — a correção deve ser feita em conjunto com a realimentação gradual e o acompanhamento clínico.

Gabarito: letra C