Questão de Medicina — Geriatria — FUNDATEC 2025

Demências: diagnóstico diferencial na prática clínica

Gabarito: letra C. O caso descreve uma paciente idosa com perda progressiva de memória recente, dificuldade em tarefas complexas, desorientação espacial e atrofia cortical difusa predominante em região temporoparietal na tomografia — quadro clássico de Doença de Alzheimer, que cursa com início insidioso, comprometimento amnéstico inicial e atrofia temporoparietal. As demais alternativas apresentam características de outras demências que não se encaixam no perfil descrito.

A doença de Alzheimer (DA) é a causa mais comum de demência, responsável por mais da metade dos casos nos países ocidentais. Seu diagnóstico é essencialmente clínico, baseado em critérios como os do NIA-AA (National Institute on Aging e Alzheimer's Association), que exigem: início insidioso (meses a anos), história clara de declínio cognitivo referida por informante, e déficit cognitivo proeminente em uma das categorias — sendo a apresentação amnésica a mais comum, com prejuízo no aprendizado e na evocação de informações recentemente aprendidas. A neuroimagem (TC ou RM) é realizada para excluir outras causas, como doença vascular, e pode evidenciar atrofia cortical, especialmente em regiões temporoparietais, como no caso.

O diagnóstico diferencial das demências é um dos pontos mais cobrados em provas de geriatria e neurologia. Cada tipo tem um padrão clínico e de neuroimagem característico:

• Demência frontotemporal (DFT): cursa com alterações precoces de comportamento (desinibição, apatia, hiperoralidade) ou de linguagem (afasia progressiva primária), com preservação relativa da memória nas fases iniciais. A atrofia predominante é frontal e/ou temporal anterior.

• Demência vascular: geralmente associada a fatores de risco vascular, evolução em degraus (pioras súbitas), déficits focais e história de AVC. A neuroimagem mostra lesões isquêmicas.

• Demência com corpos de Lewy (DCL): caracteriza-se por alucinações visuais vívidas, parkinsonismo, flutuação cognitiva e distúrbio comportamental do sono REM.

• Comprometimento cognitivo leve (CCL): declínio cognitivo mensurável, mas sem impacto funcional significativo nas atividades de vida diária — não preenche critérios de demência.

No caso apresentado, a paciente tem perda progressiva de memória recente (sintoma amnéstico inicial), dificuldade em tarefas complexas (disfunção executiva), desorientação espacial (comprometimento visuoespacial) e irritabilidade/perda de julgamento (sintomas neuropsiquiátricos) — todos compatíveis com DA. A ausência de sinais motores relevantes, de história de AVC e de alucinações/parkinsonismo afasta as outras hipóteses. A atrofia temporoparietal é o achado de neuroimagem típico da DA, reforçando o diagnóstico.

A banca explora a confusão entre as demências, oferecendo alternativas com características de outras entidades. O ponto-chave é identificar o padrão de comprometimento inicial e os achados de neuroimagem para diferenciar cada tipo.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A demência frontotemporal (DFT) caracteriza-se por alterações precoces de comportamento e linguagem, com preservação relativa da memória inicial. No caso, a paciente apresenta perda progressiva de memória recente como sintoma inicial, o que é mais típico de Alzheimer. Além disso, a atrofia na DFT é predominantemente frontal e/ou temporal anterior, não temporoparietal difusa. A alternativa descreve corretamente a DFT, mas não se aplica ao caso.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A demência vascular geralmente cursa com evolução em degraus, déficits focais e história de eventos cerebrovasculares prévios. A paciente tem curso insidioso e progressivo (há 2 anos), sem déficits focais e sem história de AVC. A neuroimagem mostraria lesões isquêmicas, não atrofia cortical difusa predominante temporoparietal. Portanto, não é o diagnóstico mais provável.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A doença de Alzheimer apresenta curso insidioso e progressivo, com perda inicial de memória recente (apresentação amnésica), dificuldade em tarefas complexas (função executiva), desorientação espacial (comprometimento visuoespacial) e sintomas neuropsiquiátricos (irritabilidade, perda de julgamento). A atrofia cortical difusa predominante em região temporoparietal é o achado típico de neuroimagem. Todos os elementos do caso se encaixam nos critérios diagnósticos de DA provável.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A demência com corpos de Lewy (DCL) manifesta-se precocemente com alucinações visuais vívidas e parkinsonismo (rigidez, bradicinesia, tremor). A paciente não apresenta esses sintomas — o exame neurológico não mostra sinais motores relevantes. Além disso, a atrofia temporoparietal não é o padrão típico da DCL, que costuma ter envolvimento mais difuso ou occipital. Portanto, não é o diagnóstico.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O comprometimento cognitivo leve (CCL) caracteriza-se por declínio de memória sem impacto funcional significativo nas atividades de vida diária. A paciente apresenta dificuldade em realizar tarefas complexas do cotidiano e perda da capacidade de julgamento, o que indica impacto funcional — preenchendo critérios de demência, não de CCL. Além disso, a atrofia cortical difusa na TC é um achado que sugere neurodegeneração avançada, mais compatível com demência estabelecida.

Gabarito: letra C