Tontura no idoso: diagnóstico diferencial
Gabarito: letra D. O quadro descrito — tontura não rotatória, instabilidade ao caminhar, piora em ambientes pouco iluminados, marcha cautelosa, sem vertigem, sem sintomas auditivos e com Dix-Hallpike negativa — é a apresentação clássica da tontura multissensorial do idoso, também chamada de presbivertigem ou desequilíbrio do idoso. A causa é a perda progressiva e integrada dos três sistemas que mantêm o equilíbrio: visual, vestibular e proprioceptivo. A dependência do apoio visual (piora no escuro) é a pista diagnóstica central, pois revela que o paciente compensa a perda dos outros sistemas usando a visão como principal referência.
A tontura é uma queixa extremamente comum no idoso e, para o raciocínio clínico, o primeiro passo é classificá-la em um dos quatro tipos: vertigem (sensação rotatória, de que o ambiente ou o próprio corpo giram), desequilíbrio (dificuldade de ficar em pé e caminhar, com risco de quedas), pré-síncope (sensação de desmaio iminente, escurecimento visual) e tontura inespecífica (mal-estar vago). O paciente do enunciado refere "instabilidade ao caminhar", o que o enquadra claramente no tipo desequilíbrio, e não em vertigem. Essa distinção inicial já afasta as alternativas que descrevem quadros vertiginosos (A, B e E).
No idoso, o desequilíbrio tem causas multifatoriais. O envelhecimento fisiológico provoca: (1) declínio vestibular — a presbilabirintopatia, que é a redução da resposta vestibular pela perda de células sensoriais do labirinto; (2) declínio proprioceptivo — redução da sensibilidade dos mecanorreceptores de membros inferiores e coluna; (3) declínio visual — catarata, degeneração macular, redução da acuidade e da sensibilidade ao contraste. Quando esses três sistemas perdem função de forma combinada, o cérebro recebe informações conflitantes e imprecisas, gerando a sensação de instabilidade. O paciente passa a depender cada vez mais da visão para se equilibrar — por isso a piora em ambientes escuros é um marcador tão específico. A marcha torna-se cautelosa, com base alargada e passos curtos, na tentativa de aumentar a estabilidade.
O diagnóstico é essencialmente clínico, baseado na anamnese e no exame físico. A prova de Dix-Hallpike negativa afasta a VPPB, a ausência de sintomas auditivos afasta a doença de Ménière e a ausência de vertigem rotatória súbita e prolongada afasta a neurite vestibular. A hipotensão ortostática (alternativa C) é um diagnóstico diferencial importante, mas o quadro descrito não menciona sintomas ao levantar, e a tontura multissensorial é a causa mais provável diante da piora em ambientes escuros e da marcha cautelosa. É fundamental lembrar que o idoso frequentemente apresenta múltiplas causas de tontura simultaneamente, e a avaliação deve ser minuciosa, incluindo revisão de medicamentos, pois fármacos como diuréticos, betabloqueadores e nitratos podem contribuir para hipotensão ortostática.
A pegadinha desta questão está em reconhecer que a tontura do idoso raramente é uma doença única e bem definida, mas sim o resultado da deterioração progressiva de múltiplos sistemas sensoriais. O candidato que decora as características das grandes síndromes vestibulares (VPPB, neurite, Ménière) pode se confundir, mas a chave está na qualidade da tontura (não rotatória), na ausência de sintomas auditivos e na dependência visual — tríade que aponta diretamente para a alternativa D.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A VPPB é a causa mais comum de vertigem episódica, mas o paciente não tem vertigem rotatória, e a prova de Dix-Hallpike é negativa. A VPPB é desencadeada por mudanças de posição da cabeça, com episódios de vertigem rotatória breve (segundos a no máximo 1 minuto) e nistagmo típico (com latência, componente vertical e rotatório, duração curta e fatigabilidade). A ausência desses elementos e a negatividade da manobra posicional excluem o diagnóstico.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A neurite vestibular é uma síndrome vestibular aguda, caracterizada por vertigem de início súbito e intenso, com duração de dias a semanas, acompanhada de náuseas, vômitos e desequilíbrio, sem sintomas auditivos. O paciente do caso tem tontura recorrente há 3 meses, não rotatória, sem crise aguda — o que não se encaixa no quadro de neurite, que é um episódio único e prolongado.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A hipotensão ortostática induzida por diurético é uma causa importante de tontura no idoso, mas o quadro descrito não menciona sintomas ao se levantar (pré-síncope, escurecimento visual). A tontura do paciente é descrita como instabilidade ao caminhar, pior em ambientes pouco iluminados — o que aponta para desequilíbrio multissensorial, e não para hipotensão postural. Além disso, a hidroclorotiazida é um diurético que pode causar hipotensão, mas a apresentação clínica não é típica.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A tontura multissensorial do idoso é a causa mais provável. O paciente apresenta instabilidade ao caminhar (desequilíbrio), piora em ambientes pouco iluminados (dependência visual), marcha cautelosa, sem vertigem rotatória, sem sintomas auditivos e com Dix-Hallpike negativa. Esses achados são a expressão clássica da perda progressiva e combinada da visão, do sistema vestibular e da propriocepção, com o paciente utilizando a visão como principal via de compensação. O diagnóstico é clínico e o tratamento envolve reabilitação vestibular, orientação de segurança e revisão de medicamentos.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A doença de Ménière é caracterizada por crises recorrentes de vertigem rotatória (com duração de horas), associadas a hipoacusia flutuante, zumbido e plenitude aural. O paciente do caso nega vertigem rotatória, zumbido e perda auditiva, o que exclui o diagnóstico. Além disso, a doença de Ménière é mais comum em adultos de meia-idade (30-50 anos), não sendo a causa mais provável em um idoso de 74 anos com esse quadro.
Gabarito: letra D — a tontura multissensorial do idoso, com instabilidade e piora em ambientes escuros, é a causa mais provável.