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Paciente de 32 anos, previamente hígido, apresenta crises recorrentes caracterizadas por perda súbita de consciência, rigidez tônica generalizada seguida de movimentos clônicos difusos, liberação esfincteriana e confusão pós-ictal de 20 minutos. Tomografia de crânio sem alterações. EEG mostra descargas epileptiformes generalizadas. Considerando a hipótese diagnóstica e a necessidade de terapia crônica, qual é a melhor escolha farmacológica inicial para o paciente?
ACarbamazepina, droga de primeira escolha para crises generalizadas tônico-clônicas.
BFenitoína, indicada como tratamento inicial para todos os tipos de epilepsia generalizada.
CValproato de sódio, devido à eficácia em crises generalizadas e em síndromes epilépticas primárias.
DEtossuximida, mais eficaz nas crises generalizadas do tipo tônico-clônicas em adultos.
ELamotrigina, considerada sempre superior ao valproato na primeira linha de epilepsia generalizada em homens.
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GabaritoC — Valproato de sódio, devido à eficácia em crises generalizadas e em síndromes epilépticas primárias.
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Gabarito: letra C. O quadro descrito — perda súbita de consciência, rigidez tônica seguida de movimentos clônicos difusos, liberação esfincteriana e confusão pós-ictal — é típico de crises tônico-clônicas generalizadas (epilepsia generalizada idiopática/genética). Para esse tipo de crise, o ácido valproico (valproato de sódio) é uma das drogas de primeira escolha, conforme as tabelas de indicação medicamentosa da literatura médica (Harrison, Tratado de Neurologia). As demais alternativas erram ao indicar drogas de primeira linha para crises focais (carbamazepina, fenitoína), ao usar etossuximida (indicada para ausências) ou ao fazer afirmações absolutas e incorretas sobre lamotrigina.
O diagnóstico sindrômico é o ponto de partida. O paciente apresenta crises generalizadas, com EEG mostrando descargas epileptiformes generalizadas — isso afasta crises focais e aponta para epilepsia generalizada idiopática (genética). Nesse contexto, a escolha do fármaco deve considerar o espectro de ação: drogas de amplo espectro, como o valproato, são preferíveis, pois cobrem todos os tipos de crise generalizada (tônico-clônicas, ausências, mioclônicas, tônicas, clônicas e atônicas). Drogas de espectro estreito, como carbamazepina e fenitoína, são eficazes para crises focais, mas podem até piorar alguns tipos de crises generalizadas (como ausências e mioclônicas).
A tabela de indicações medicamentosas (baseada em Marson e colaboradores, Canger e colaboradores e Beghi e Annegers) é clara: para crises tônico-clônicas generalizadas, a primeira escolha inclui carbamazepina, fenitoína, ácido valproico e lamotrigina; para ausências, o ácido valproico é a primeira escolha; para crises mioclônicas, tônicas e clônicas, o ácido valproico também é a primeira escolha. Assim, o valproato é a droga de mais amplo espectro entre as opções, sendo a melhor escolha inicial para epilepsia generalizada idiopática, especialmente quando o subtipo de crise não é totalmente especificado (o paciente pode ter mais de um tipo de crise, como é comum na epilepsia generalizada idiopática).
A pegadinha central desta questão é a inversão do espectro de ação: a banca coloca carbamazepina e fenitoína (drogas de escolha para crises focais) como se fossem de primeira linha para crises generalizadas, e etossuximida (droga de escolha para ausências) como se fosse eficaz para tônico-clônicas. O candidato que decora apenas a primeira linha de cada crise sem entender o espectro de ação erra. Além disso, a alternativa E comete um erro factual: a lamotrigina não é "sempre superior" ao valproato em homens — essa afirmação é absurda e não tem respaldo na literatura.
Guarde o critério decisivo: o espectro de ação da droga deve cobrir o tipo de crise do paciente. Para epilepsia generalizada idiopática, prefira drogas de amplo espectro (valproato, lamotrigina, levetiracetam); para crises focais, drogas de espectro estreito (carbamazepina, fenitoína, oxcarbazepina) são a primeira linha. É exatamente essa distinção que separa as alternativas.
Crise tônico-clônica generalizada
1Diagnóstico sindrômico
Perda súbita de consciência
Fase tônica → fase clônica
EEG: descargas generalizadas
2Escolha farmacológica
Valproato (amplo espectro)
Cobre todos os subtipos generalizados
Primeira escolha na epilepsia idiopática
Carbamazepina (espectro estreito)
Indicada p/ crises focais
Pode piorar ausências e mioclônicas
Fenitoína (espectro estreito)
Não cobre ausências/mioclônicas
Farmacocinética não linear
Etossuximida
Só p/ ausências
Ineficaz em tônico-clônicas
Lamotrigina
Não é "sempre superior" ao valproato
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Alternativa A — ❌ Incorreta
A carbamazepina é droga de primeira escolha para crises de início focal (perceptivas ou disperceptivas, com ou sem evolução para tônico-clônica bilateral), não para crises generalizadas. Na verdade, a carbamazepina pode piorar alguns tipos de crises generalizadas, como ausências e mioclônicas. O erro está em afirmar que é "primeira escolha para crises generalizadas tônico-clônicas" — ela até aparece na tabela como opção para tônico-clônicas, mas não é a melhor escolha inicial para epilepsia generalizada idiopática, pois seu espectro é estreito e pode agravar outros tipos de crise que o paciente possa ter.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A fenitoína é indicada para crises focais e também aparece como opção para tônico-clônicas, mas a afirmação de que é "tratamento inicial para todos os tipos de epilepsia generalizada" é falsa. A fenitoína é ineficaz (e pode piorar) ausências e crises mioclônicas — justamente os tipos de crise generalizada em que o valproato é a primeira escolha. Além disso, a fenitoína tem farmacocinética não linear, muitas interações medicamentosas e efeitos colaterais (hiperplasia gengival, hirsutismo, ataxia) que a tornam menos atraente como primeira linha em epilepsia generalizada idiopática.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
O valproato de sódio (ácido valproico) é a droga de primeira escolha para a maioria dos tipos de crise generalizada: ausência, mioclônica, tônica, clônica e também para tônico-clônicas (aparece como opção de primeira linha). É a droga de mais amplo espectro entre as opções, cobrindo todos os subtipos de crise generalizada. Para um paciente com epilepsia generalizada idiopática (como sugere o quadro clínico e o EEG), o valproato é a escolha inicial clássica, especialmente em homens jovens (em mulheres em idade fértil, há preocupação com teratogenicidade e síndrome dos ovários policísticos, mas essa não é a questão aqui). A alternativa C está correta ao afirmar a eficácia em crises generalizadas e em síndromes epilépticas primárias (idiopáticas/genéticas).
Alternativa D — ❌ Incorreta
A etossuximida é a droga de primeira escolha para crises de ausência (pequeno mal), não para crises tônico-clônicas. Na verdade, a etossuximida é ineficaz para crises tônico-clônicas generalizadas — a tabela de indicações coloca a etossuximida na coluna "ineficaz" para esse tipo de crise. O erro é duplo: (1) a etossuximida não é eficaz para tônico-clônicas; (2) em adultos, as ausências são menos comuns e a primeira escolha seria o valproato, não a etossuximida.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A lamotrigina é uma droga de amplo espectro e aparece como opção de primeira linha para vários tipos de crise generalizada, mas a afirmação de que é "sempre superior ao valproato na primeira linha de epilepsia generalizada em homens" é falsa e sem respaldo. Não há evidência de superioridade absoluta da lamotrigina sobre o valproato em homens; ambos são opções de primeira linha, e a escolha depende de perfil de efeitos colaterais, comorbidades e preferências. Além disso, a lamotrigina requer titulação lenta da dose (para evitar risco de rash grave, como a síndrome de Stevens-Johnson), o que pode ser uma desvantagem em relação ao valproato em algumas situações.
Gabarito: letra C — valproato de sódio, pela eficácia em crises generalizadas e em síndromes epilépticas primárias.