Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — FUNDATEC 2025

Cefaleia em salvas: diagnóstico e tratamento da crise

Gabarito: letra C. O quadro descrito — cefaleia unilateral intensa na região orbital, com lacrimejamento, rinorreia e agitação, crises diárias em horários semelhantes por 2 a 3 semanas, com remissão espontânea por meses — é a apresentação clássica da cefaleia em salvas (cluster headache), uma cefaleia trigeminoautonômica. O tratamento da crise aguda é feito com oxigenoterapia em alto fluxo ou sumatriptano subcutâneo, conforme a literatura médica.

A cefaleia em salvas é uma cefaleia primária, caracterizada por crises de dor unilateral de forte ou fortíssima intensidade, localizada em região orbital, supraorbital e/ou temporal, com duração de 15 a 180 minutos. O que a distingue das demais cefaleias é a presença de sintomas autonômicos ipsilaterais à dor — lacrimejamento, hiperemia conjuntival, congestão nasal, rinorreia, ptose, miose, edema palpebral, sudorese frontal — e o comportamento do paciente durante a crise: ao contrário do migranoso, que busca repouso em ambiente escuro e silencioso, o paciente com salvas fica agitado, inquieto, andando de um lado para o outro, incapaz de deitar-se. Essa agitação é um dado clínico de grande valor diagnóstico e está presente no enunciado.

Outra característica marcante é a periodicidade circadiana e circanual: as crises ocorrem em horários semelhantes do dia (frequentemente à noite, despertando o paciente) e se agrupam em salvas que duram de 1 semana a 1 ano, em geral de 2 semanas a 3 meses, seguidas de períodos de remissão. O paciente do enunciado relata exatamente esse padrão: crises diárias por 2 a 3 semanas, em horários semelhantes, com desaparecimento espontâneo por meses. A ausência de aura, fotofobia e náuseas significativas afasta a migrânea, e a intensidade e a lateralidade da dor, com sintomas autonômicos, afastam a cefaleia tensional.

O tratamento da crise aguda da cefaleia em salvas é específico e deve ser instituído rapidamente, dada a intensidade da dor. As opções de primeira linha são a inalação de oxigênio a 100% em alto fluxo (7 a 10 litros/minuto por 15 minutos, com máscara facial) e o sumatriptano subcutâneo (6 mg). O oxigênio é efetivo em cerca de 70% dos pacientes, e o sumatriptano subcutâneo alivia a dor em grande parte dos casos em até 15 minutos. Analgésicos comuns, AINEs e opioides não são eficazes e não devem ser usados. Para a profilaxia, quando as crises são frequentes ou o quadro é crônico, utilizam-se verapamil, lítio, topiramato, melatonina ou corticosteroides em pulsos curtos.

A distinção entre as cefaleias primárias é essencial para a escolha terapêutica, e a banca explora exatamente essa diferenciação. Guarde os critérios que separam a cefaleia em salvas da migrânea, da cefaleia tensional e da neuralgia do trigêmeo: é neles que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A migrânea sem aura caracteriza-se por dor pulsátil, unilateral (mas que pode mudar de lado entre crises), de intensidade moderada a forte, com duração de 4 a 72 horas, associada a náuseas, vômitos, fotofobia e fonofobia. O paciente procura repouso, não apresenta agitação, e não há sintomas autonômicos ipsilaterais proeminentes nem periodicidade circadiana tão marcada. O enunciado descreve crises de 2 a 3 semanas com remissão por meses, o que não é o padrão da migrânea. Além disso, o tratamento agudo da migrânea com triptanos orais é correto, mas o diagnóstico está errado.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A cefaleia tensional crônica é bilateral, em aperto ou pressão, de intensidade leve a moderada, sem sintomas autonômicos e sem agitação. O paciente do enunciado tem dor unilateral fortíssima, com lacrimejamento e rinorreia, o que é incompatível. O manejo com analgésicos comuns e antidepressivos tricíclicos para profilaxia é adequado para a cefaleia tensional, mas não se aplica ao caso descrito.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Todos os elementos do caso convergem para a cefaleia em salvas: dor unilateral intensa em região orbital, sintomas autonômicos ipsilaterais (lacrimejamento, rinorreia), agitação motora, crises diárias em horários semelhantes, duração das salvas de 2 a 3 semanas e remissão espontânea por meses. O tratamento da crise aguda é a oxigenoterapia em alto fluxo (7 a 10 L/min por 15 minutos) ou o sumatriptano subcutâneo (6 mg), ambos de primeira linha e altamente efetivos.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A neuralgia do trigêmeo é uma dor paroxística, em choque ou facada, de curta duração (segundos a 2 minutos), desencadeada por estímulos táteis em zonas-gatilho, sem sintomas autonômicos e sem o padrão de salvas. A carbamazepina é o tratamento de primeira linha, mas o diagnóstico não se aplica ao quadro descrito, que tem crises de minutos a horas, com lacrimejamento e rinorreia.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A enxaqueca com aura apresenta sintomas neurológicos focais transitórios (visuais, sensitivos ou de linguagem) que precedem a dor, além de náuseas, fotofobia e fonofobia. O enunciado nega aura e fotofobia. O manejo agudo com AINEs e ergotamínicos é inadequado para a cefaleia em salvas, que responde a oxigênio e triptanos subcutâneos.

Gabarito: letra C