Úlceras genitais: diagnóstico sindrômico e tratamento
Gabarito: letra D. O quadro descrito — úlceras genitais dolorosas, múltiplas, de bordas irregulares e fundo necrótico, associadas a adenopatia inguinal dolorosa e supurativa, com início há 6 dias — é classicamente compatível com cancroide (cancro mole), causado pelo Haemophilus ducreyi. A conduta mais adequada é o tratamento empírico imediato com azitromicina 1 g VO dose única ou ciprofloxacino, conforme preconizado pelo Ministério da Saúde no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para IST.
O cancroide é uma infecção bacteriana sexualmente transmissível causada pelo bacilo Gram-negativo Haemophilus ducreyi. Sua apresentação clássica é justamente a que o enunciado descreve: úlceras genitais dolorosas, múltiplas, de bordas irregulares e fundo necrótico (com aspecto "sujo"), frequentemente acompanhadas de adenopatia inguinal dolorosa que pode evoluir para supuração (bubão). O período de incubação é curto, geralmente de 3 a 10 dias, o que explica o início dos sintomas 6 dias após a relação sexual de risco. É importante destacar que os aspectos clínicos das úlceras genitais têm baixo poder preditivo do agente etiológico — mesmo nos casos clássicos, a sensibilidade e especificidade da impressão clínica são limitadas. Por isso, o Ministério da Saúde preconiza a abordagem sindrômica: diante de uma úlcera genital sem vesículas (que sugeririam herpes), deve-se tratar presuntivamente as duas causas mais frequentes: sífilis primária e cancroide.
A distinção entre as principais IST ulcerativas é fundamental para a prática clínica. A sífilis primária (cancro duro) apresenta-se como úlcera geralmente única, indolor, com base endurecida e fundo limpo. O herpes genital cursa com vesículas agrupadas sobre base eritematosa, muito dolorosas, que evoluem para pequenas úlceras. O linfogranuloma venéreo (LGV) manifesta-se inicialmente com uma pápula ou úlcera pequena e transitória, seguida de adenopatia inguinal dolorosa que pode fistulizar. A donovanose (granuloma inguinal) caracteriza-se por lesões ulcerativas indolores, com aspecto granulomatoso e sangramento fácil. O cancroide, por sua vez, é a úlcera dolorosa, múltipla, de bordas irregulares e fundo necrótico, com adenopatia inguinal supurativa — exatamente o quadro da paciente.
A conduta correta diante de uma úlcera genital é sempre oferecer testagem para HIV, sífilis e hepatites B e C, além de iniciar o tratamento empírico imediato baseado na síndrome clínica. Não se deve aguardar resultados de exames para tratar, pois o tratamento precoce é medida de prevenção e controle da disseminação do HIV — a presença de úlcera genital aumenta o risco de transmissão e aquisição do vírus. O tratamento do cancroide, segundo o PCDT, é feito com azitromicina 500 mg (2 comprimidos) VO dose única, ou alternativamente ceftriaxona 250 mg IM dose única, ou ciprofloxacino 500 mg VO 2x/dia por 3 dias. A alternativa D menciona azitromicina 1 g VO dose única, que é o esquema recomendado pelo CDC (Centers for Disease Control and Prevention) dos EUA, também válido e amplamente aceito.
A pegadinha central desta questão está em reconhecer que, apesar de a sífilis ser uma causa frequente de úlcera genital, o quadro descrito não é compatível com sífilis primária (que é indolor, única e de fundo limpo). A banca explora a confusão entre as características clínicas das diferentes IST ulcerativas. O diagnóstico sindrômico, baseado na apresentação clínica, é a ferramenta que permite iniciar o tratamento correto sem depender de exames laboratoriais, que podem demorar ou não estar disponíveis. Guarde bem as características distintivas de cada úlcera: dor, número de lesões, bordas, fundo e presença de adenopatia — é exatamente nelas que as alternativas se dividem.
Critério | Cancroide (H. ducreyi) | Sífilis primária | Herpes genital | Linfogranuloma venéreo |
|---|
Dor | Intensa | Ausente/leve | Intensa | Variável |
Número de lesões | Múltiplas | Geralmente única | Múltiplas (vesículas agrupadas) | Única/pequena e transitória |
Bordas | Irregulares | Endurecidas | Eritematosas | Indistintas |
Fundo | Necrótico ("sujo") | Limpo | Vesículas → pequenas úlceras | Pápula/úlcera discreta |
Adenopatia inguinal | Dolorosa, supurativa (bubão) | Indolor, não supurativa | Ausente/inespecífica | Dolorosa, pode fistulizar |
Tratamento de escolha | Azitromicina 1 g VO dose única ou ciprofloxacino | Penicilina benzatina | Aciclovir oral | Doxiciclina 100 mg VO 2x/dia por 21 dias |
Alternativa A — ❌ Incorreta
A sífilis primária (cancro duro) apresenta-se como úlcera geralmente única, indolor, com base endurecida e fundo limpo, rica em treponemas. O quadro da paciente — úlceras múltiplas, dolorosas, de bordas irregulares e fundo necrótico — é o oposto. Além disso, a adenopatia na sífilis é geralmente indolor e não supurativa. Iniciar penicilina benzatina sem outras evidências seria inadequado, pois o quadro clínico aponta para outra etiologia.
Alternativa B — ❌ Incorreta
O herpes genital caracteriza-se por vesículas agrupadas sobre base eritematosa, muito dolorosas, que evoluem para pequenas úlceras. O enunciado não menciona vesículas, e a adenopatia inguinal supurativa é atípica para herpes. Embora o aciclovir seja o tratamento correto para herpes, a apresentação clínica descrita é mais compatível com cancroide. A alternativa erra ao priorizar o herpes sem os sinais característicos (vesículas) e sem considerar a adenopatia supurativa, que é um forte indicativo de cancroide ou LGV.
Alternativa C — ❌ Incorreta
O linfogranuloma venéreo (LGV) manifesta-se inicialmente com uma pápula ou úlcera pequena e transitória, muitas vezes imperceptível, seguida de adenopatia inguinal dolorosa que pode fistulizar (bubão). A úlcera do LGV não é tipicamente múltipla, dolorosa e necrótica como a do cancroide. Além disso, a punção da adenopatia para cultura não é o método diagnóstico de primeira linha, e o tratamento do LGV é feito com doxiciclina 100 mg VO 2x/dia por 21 dias, não com ceftriaxona. A alternativa confunde as características do LGV com as do cancroide.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
O quadro clínico é classicamente compatível com cancroide (cancro mole) por Haemophilus ducreyi: úlceras genitais dolorosas, múltiplas, de bordas irregulares e fundo necrótico, associadas a adenopatia inguinal dolorosa e supurativa, com início agudo (6 dias) após relação sexual desprotegida. O tratamento empírico imediato é a conduta correta, conforme a abordagem sindrômica do Ministério da Saúde. A azitromicina 1 g VO dose única é um dos esquemas recomendados (também pelo CDC), e o ciprofloxacino é alternativa válida (exceto para gestantes e lactantes). A conduta não deve aguardar confirmação laboratorial, pois o tratamento precoce é essencial para o controle da doença e prevenção da disseminação do HIV.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A conduta expectante é totalmente inadequada. O tratamento empírico imediato é a recomendação do Ministério da Saúde para úlceras genitais, baseado na abordagem sindrômica. Aguardar exames confirmatórios pode retardar o tratamento, aumentar o risco de complicações e facilitar a transmissão do HIV — a úlcera genital é um importante fator de risco para aquisição e transmissão do vírus. O tratamento precoce não "mascara" o diagnóstico definitivo de forma a prejudicar o paciente; pelo contrário, é medida de prevenção e controle. Além disso, os exames laboratoriais (como sorologias) podem não estar disponíveis ou demorar, e a conduta sindrômica é justamente para não depender deles.
Gabarito: letra D — a conduta diagnóstica e terapêutica mais adequada é iniciar empiricamente azitromicina 1 g VO dose única ou ciprofloxacino, pois a apresentação clínica é sugestiva de cancroide por Haemophilus ducreyi.