Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — FUNDATEC 2025

Choque séptico refratário: conduta hemodinâmica inicial

Gabarito: letra B. Em paciente com choque séptico que permanece hipotenso após reposição volêmica inicial com 30 mL/kg de cristaloide, a conduta é iniciar norepinefrina como primeira droga vasoativa, titulando a dose para atingir PAM ≥ 65 mmHg, enquanto se mantém o suporte volêmico e o monitoramento da perfusão. Essa conduta está alinhada às diretrizes da Surviving Sepsis Campaign e ao Instituto Latino Americano de Sepse (ILAS), que recomendam a norepinefrina como vasopressor de primeira linha nesse cenário.

O choque séptico é uma forma de choque distributivo caracterizado por hipotensão persistente e hipoperfusão tecidual secundária a uma resposta inflamatória sistêmica à infecção. A fisiopatologia envolve vasodilatação periférica intensa, aumento da permeabilidade capilar e, em muitos casos, disfunção miocárdica associada. O manejo inicial segue uma sequência lógica: reconhecimento precoce, coleta de culturas, antibioticoterapia de amplo espectro na primeira hora e ressuscitação volêmica agressiva com cristaloides (30 mL/kg nas primeiras 3 horas).

O ponto crítico desta questão é o que fazer quando o paciente não responde à reposição volêmica inicial. A resposta é iniciar vasopressores — e não continuar infundindo volume indefinidamente. A norepinefrina é o vasopressor de escolha por sua ação alfa-1 adrenérgica potente (vasoconstrição) e efeito beta-1 moderado (inotrópico), elevando a PAM com pouca alteração na frequência cardíaca. Estudos randomizados comparando norepinefrina e dopamina mostraram eficácia semelhante na sobrevida, mas a dopamina foi associada a mais arritmias e, no subgrupo de choque cardiogênico, a maior mortalidade — por isso a norepinefrina é preferida no choque indiferenciado e, especificamente, no séptico.

A meta de PAM ≥ 65 mmHg é o alvo inicial recomendado, podendo ser individualizada (por exemplo, 75–80 mmHg em pacientes cronicamente hipertensos, conforme o estudo Sepsis-PAM). O vasopressor deve ser iniciado dentro da primeira hora em pacientes que permanecem hipotensos após o volume inicial, e pode até ser iniciado antes ou durante a reposição volêmica em casos de hipotensão ameaçadora à vida. É fundamental garantir pressão de perfusão enquanto se continua a ressuscitação volêmica — os dois andam em paralelo, não em sequência.

A alternativa B espelha exatamente essa conduta: iniciar norepinefrina, ajustar para PAM ≥ 65 mmHg, continuar suporte volêmico e monitorar perfusão. As demais alternativas apresentam erros conceituais importantes: manter apenas volume (A e E) atrasa o suporte vasopressor e piora o desfecho; dopamina em dose baixa para "proteção renal" (C) é um mito — não há evidência de benefício renal e a dopamina tem perfil de segurança inferior; fenilefrina como primeira linha (D) é um vasoconstritor puro, sem efeito inotrópico, que pode reduzir o débito cardíaco, sendo reservada para situações específicas (terceira linha no choque séptico).

Alternativa A — ❌ Incorreta

Manter apenas a reposição volêmica e aguardar a normalização da PA antes de iniciar vasopressores contraria a recomendação de iniciar o vasopressor dentro da primeira hora em pacientes que permanecem hipotensos após o volume inicial. O atraso no suporte vasopressor prolonga a hipoperfusão tecidual e aumenta a mortalidade. A conduta correta é iniciar norepinefrina em paralelo à continuação do volume, não esperar a PA normalizar espontaneamente.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a conduta recomendada pelas diretrizes: iniciar norepinefrina como primeira droga vasoativa, titular a dose para atingir PAM ≥ 65 mmHg, continuar o suporte volêmico e monitorar a perfusão (lactato, diurese, enchimento capilar). A norepinefrina é o vasopressor de primeira linha no choque séptico por seu perfil de eficácia e segurança superior à dopamina.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Iniciar dopamina em dose baixa para "suporte renal preferencial" é um erro clássico. Não há evidência de que a dopamina em dose baixa (efeito dopaminérgico, < 5 µg/kg/min) proteja a função renal — esse conceito foi abandonado. Além disso, a dopamina está associada a mais arritmias e, no choque cardiogênico, a maior mortalidade. A norepinefrina é a droga de escolha; a dopamina fica reservada para situações específicas, como bradicardia com hipotensão.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A fenilefrina é um agonista alfa-1 seletivo, vasoconstritor puro, sem efeito inotrópico positivo. Pode causar bradicardia reflexa e redução do débito cardíaco, especialmente em pacientes com disfunção miocárdica — comum na sepse. Por isso, é considerada terceira linha no choque séptico, não primeira. A norepinefrina, com ação alfa e beta, é superior por manter ou até melhorar o débito cardíaco.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Administrar apenas bolus adicional de cristaloides, sem vasopressores, até a normalização do lactato é inadequado. O paciente já recebeu 30 mL/kg e permanece hipotenso — sinal de que o problema não é apenas hipovolemia, mas vasoplegia. Continuar volume sem vasopressor aumenta o risco de sobrecarga hídrica (edema pulmonar, piora da oxigenação) sem corrigir a hipotensão. O lactato é um marcador de perfusão, não um alvo para decidir o início de vasopressor — o gatilho é a PAM < 65 mmHg após volume.

Gabarito: letra B